8  Niertransplantaties

De niertransplantaties maken geen deel uit van de kern van deze audit. Ze zijn evenwel de gouden standaard inzake de behandeling van eindstadium chronisch nierfalen. We geven daarom enkele elementen mee, om het totaal beeld inzake behandelwijzen te duiden. Transplantaties zullen mogelijks een nog grotere rol spelen in de toekomst (Rabb, Lee, en Parikh z.d.; Hernández en Caballero 2023).

8.1 Pretransplant bilan en aanmelding wachtlijst

Motivering (KPI): Het belang van een snelle evaluatie (en voor patiënten die in aanmerking komen ook een snelle aanmelding) van potentiële transplantatiekandidaten is terug te vinden in de oude en nieuwe KDIGO richtlijnen (Chadban e.a. 2020; Stevens e.a. 2024).

8.1.1 Wanneer wordt het pretransplant “bilan” opgemaakt voor niertransplantatie? (OB)

Figuur 8.1: Wanneer wordt het pretransplant “bilan” opgemaakt voor niertransplantatie?

Bespreking: Iets meer dan de helft van de dialysecentra (54%) gaf aan dat dit werd opgemaakt bij een bij eGFR van < 20 ml/min. Qua timing was het vooral van bij de opstart van het pre-dialysetraject (27%), doch ook vaak bij start van de dialyse (21%). Opvallend was dat er in 17% van de ziekenhuizen werd aangegeven dat er een verschillend beleid per nefroloog werd gevoerd in dezelfde dienst. Het responspercentage was 100%. Onder “other” werden volgende aspecten vermeld: “Dit verschilt per patiënt in functie van de leeftijd, onderliggend nierlijden, snelheid van progressie van nierlijden, comorbiditeiten, compliance, etc.. We doen dit pas vanaf eGFR <15. De meeste bilans worden gestart bij opname in ons nierzorgteam (pre-dialysetraject of zelfs vroeger), dit hangt af van de comorbiditeit van de patiënt (bijvoorbeeld zo nood aan coronarografie eerder afwachtende houding tot in dialyse). Het hangt af van patiënt en nefroloog (2x).”

Discussie: KDIGO (april 2024) stelt: “Practice Point 5.4.3: Consider planning for pre-emptive kidney transplantation and/or dialysis access in adults when the GFR is <15–20 ml/min per 1.73 m² or risk of KRT is >40% over 2 years.” (Stevens e.a. 2024). Eerdere KDIGO richtlijnen gaven aan:“1.1: We recommend that all patients with chronic kidney disease (CKD) G4-G5 (glomerular filtration rate < 30ml/min/1.73 m2 ) who are expected to reach end-stage kidney disease [ESKD]… be informed of, educated about, and considered for kidney transplantation regardless of socioeconomic status, sex, gender identity, or race/ethnicity (1D)” en ook; “1.1.1: Refer potential kidney transplant candidates for evaluation at least 6 to 12 months before anticipated dialysis initiation to facilitate identification/work-up of living donors and plan for possible pre-emptive transplantation (Not Graded)”. (Chadban e.a. 2020). Recent Europees onderzoek stelde dat er nog “aanmeldtijd” kan gewonnen worden: “Our study shows that in most European countries, less than half of Living Donor kidney transplantations occur pre-emptively. One of the main hurdles, as brought up by registry representatives questioned within our study and confirmed in several studies, is the late referral of candidates to the transplant center and the long recipient work-up time.” (Kramer e.a. 2024).

Opmerking uit het experten panel: Doorverwijzing naar de transplantcentra is vandaag vooral afhankelijk van de verschillende criteria die de transplantcentra hanteren. Ook laattijdige doorverwijzing vanuit de eerste lijn is soms een probleem. De organisatie van de multidisciplinaire evaluatie bij een eGFR <20 was tot begin 2024 niet terugbetaald en het is nog niet mogelijk om het effect van deze implementatie in te schatten.

8.1.2 Wat is de gemiddelde tijd (in maanden) tussen start van dialyse en eerste contactname met het transplantatiecentrum met het oog op aanmelding van de patiënt?” (OB)

Het merendeel van de centra nam rond de 3 (19%) à 6 maand (40%) na de start van de dialyse contact op met het transplantatiecentrum. De range bedroeg: 0-32 maand. Vijf centra hebben niet geantwoord op deze vraag.

Bespreking: Dit is laat vergeleken met de internationale aanbevelingen. Die stellen voorop om dit 6 à 12 maand vóór de vermoedelijke opstart van dialyse reeds te doen (Chadban e.a. 2020). Het volgende item geeft een meer genuanceerd inzicht.

8.1.3 Hoeveel % van de patiënten wordt voor de start van de dialyse reeds naar een transplantatiecentrum verwezen? (OB)

Dit gaf een zeer verdeeld beeld: bij 7 centra bedroeg dit ≥ 50%, terwijl dit bij 15 centra 5% of minder was. De range bedroeg: 0-100%. Vier centra hebben deze vraag niet beantwoord.

Bespreking: Dergelijke resultaten dienen verder gekaderd te worden in de specifieke setting en bekeken volgens de populatie van het centrum. Is het centrum bijvoorbeeld gelegen in een ziekenhuis met transplantatiecentrum? Een individuele beoordeling door de centra om te bekijken of en hoe ze hun resultaten kunnen verbeteren is nodig.

8.1.4 Wat was het aantal nieuwe (incidentie) patiënten jonger dan 75 jaar in 2023? (OB)

Het merendeel van de centra zag tussen de 20 à 40 nieuwe patiënten (<75 jaar) in 2023. Zeven centra zagen ≤ 10 nieuwe patiënten (<75 jaar) in dat jaar. De range bedroeg: 5-87. Twee centra hebben deze vraag niet beantwoord.

8.1.5 Hoeveel procent van de nieuwe patiënten jonger dan 75 jaar stonden actief op de transplant wachtlijst bij de start van de dialyse in 2023? (OB)

Ook hier zagen we zeer uiteenlopende percentages. Het merendeel van de centra gaf aan ≤ 20% nieuwe patiënten jonger dan 75 jaar op de actieve wachtlijst te hebben. Tien centra hadden geen patiënten op de actieve wachtlijst. De range ging van 0-80%. Drie centra hebben deze vraag niet beantwoord.

8.2 Overzicht niertransplantaties

Het aantal patiënten dat met een transplantnier leeft in België nam toe van 5218 (in 2010) tot 6686 (in 2018), maar daalde in 2019. Bij de start van COVID-19 in 2020 daalde dit nog verder Microsoft Word - Rapport College 2020 - rapport national.docx. Dit betreft het laatste rapport van het college van Geneesheren voor het behandelcentrum voor chronische nierinsufficiëntie (werking gestopt op 1/1/2022). RRT is renal replacement therapy.

Figuur 8.2: Bron: Microsoft Word - Rapport College 2020 - rapport national.docx.

Bespreking: Voor de leeftijdscategorieën onder de 65 jaar, was het aantal patiënten met een transplantnier groter dan het aantal dialysepatiënten.

Discussie: Veel en snelle transplantaties wordt beschouwd als de gouden standaard bij nierfalen. Ze hebben ook een potentiële invloed op het aantal patiënten met peritoneaal dialyse en de behandelduur van patiënten op PD. Immers de voorkeursbehandeling voorafgaand aan een transplantatie is PD (Nardelli e.a. 2022)

Bij dit positief nieuws valt een belangrijke kanttekening te maken, met name het relatief laag aantal levende donoren in ons land. Dit is een grote poel van mogelijke organen die in ons land onderbenut wordt, terwijl er een zeer aanzienlijk aantal patiënten (914 op 1/1/2020) op de wachtlijst staan. Microsoft Word - Rapport College 2020 - rapport national.docx. We zien de kleine aantallen in de volgende tabel van Eurotransplant:

Figuur 8.3: Bron: Eurotransplant - Statistics

In andere landen (met name Duitsland (D) en Nederland (Nl): wordt er veel sterker ingezet op het sensibiliseren over en faciliteren van levende donoren (zie onderstaande figuur). https://www.kidney.org/news-stories/transplants-all-saving-lives-one-kidney-time of https://www.organdonation.nhs.uk/become-a-living-donor/ of Nierdonatie bij leven - Nierstichting.

Figuur 8.4: Annual-Report-ET-2022.pdf

Vergelijken we onze niertransplantaties met het Europese en mondiale gemiddelde per miljoen inwoners dan krijgen we volgende beeld.Global access to transplantation

Tabel 8.1: Transplant statistics (source: transplant observatory)

Type of Transplant	# Belgium	ppm Belgium	# Europe	ppm Europe	# World	ppm World
Actual deceased donors (DD)	342	29.23	10425	19.25	22586	6.03
Actual DD after brain death	192	16.41	6679	12.33	16938	4.52
Actual DD after circulatory death	150	12.82	2237	4.13	4139	1.11
Total kidney transplants	478	40.85	19684	36.34	51648	13.79
Deceased kidney transplants	423	36.15	15317	28.28	35433	9.46
Living kidney transplants	55	4.70	4367	8.06	16215	4.33

Bespreking: België doet het prima inzake transplantatie mogelijkheden met een aanzienlijk hoger aantal getransplanteerden op basis van overleden orgaandonoren in België (36.15 patiënten per miljoen inwoners) t.o.v. Europa 28.28 p.p.m. Er is wel nog een groeimarge mogelijk aangezien we inzake transplantaties via levende donoren veel lager zitten dan in Europa gangbaar is 4.7 p.p.m. versus 8.06. Deze piste vereist actieve sensibilisatie inspanningen vanuit de overheden en de medische wereld, naast een goed uitgewerkte ondersteuning van de levende donoren (inzake legale aspecten zoals het verwerven van verzekeringen, leningen en kredieten) en het faciliteren van de donorscreening. Inmiddels werd financiering voorzien voor 4 matching runs per jaar voor het “living donor exchange program in België.

Chadban, Steven J., Curie Ahn, David A. Axelrod, Bethany J. Foster, Bertram L. Kasiske, Vijah Kher, Deepali Kumar, e.a. 2020. ‘KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation’. Transplantation 104 (4S1): S11–103. https://doi.org/10.1097/TP.0000000000003136.

Hernández, Domingo, en Abelardo Caballero. 2023. ‘Kidney Transplant in the Next Decade: Strategies, Challenges and Vision of the Future’. Nefrología (English Edition) 43 (3): 281–92. https://doi.org/10.1016/j.nefroe.2022.04.008.

Kramer, Anneke, Rianne Boenink, Cynthia G Mercado Vergara, Samira Bell, Julia Kerschbaum, Olga L Rodríguez Arévalo, Auxiliadora Mazuecos, e.a. 2024. ‘Time Trends in Preemptive Kidney Transplantation in Europe: An ERA Registry Study’. Nephrology Dialysis Transplantation 39 (12): 2100–2112. https://doi.org/10.1093/ndt/gfae105.

Nardelli, Luca, Antonio Scalamogna, Piergiorgio Messa, Maurizio Gallieni, Roberto Cacciola, Federica Tripodi, Giuseppe Castellano, en Evaldo Favi. 2022. ‘Peritoneal Dialysis for Potential Kidney Transplant Recipients: Pride or Prejudice?’ Medicina 58 (2): 214. https://doi.org/10.3390/medicina58020214.

Rabb, Hamid, Kyungho Lee, en Chirag R. Parikh. z.d. ‘Beyond Kidney Dialysis and Transplantation: What’s on the Horizon?’ The Journal of Clinical Investigation 132 (7): e159308. Geraadpleegd 26 november 2024. https://doi.org/10.1172/JCI159308.

Stevens, Paul E., Sofia B. Ahmed, Juan Jesus Carrero, Bethany Foster, Anna Francis, Rasheeda K. Hall, Will G. Herrington, e.a. 2024. ‘KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease’. Kidney International 105 (4): S117–314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018.