Kinésithérapie et prestations pour pathologies lourdes (liste E) : demander une réduction de la part payée par votre patient

Vos patients souffrant de certaines pathologies lourdes peuvent payer moins cher leurs soins de kinésithérapie et certaines prestations spécifiques, après accord du médecin-conseil de sa mutualité.
 

Comment obtenir la réduction de la part payée par votre patient ?

 
1. Comme médecin (généraliste ou spécialiste) ou comme kinésithérapeute, vérifiez s’il s’agit d’une des pathologies lourdes reprise sur la « liste E ».
 
2. Comme médecin (éventuellement en collaboration avec un kinésithérapeute), composez le dossier de demande d’accord (formulaire Word -Formulaire PDF) pour le médecin-conseil de la mutualité. Votre dossier doit contenir :
1° un diagnostic confirmé par un médecin spécialiste.
En cas de polyarthrite chronique inflammatoire d'origine immunitaire reprise au point h de la liste E, cette confirmation du diagnostic viendra du médecin spécialiste en rhumatologie, en médecine interne ou en pédiatrie.
2° une description précise des déficiences, dans le sens de l'OMS-ICF, de leur étendue, et des raisons justifiant une prise en charge en kinésithérapie ou en physiothérapie intensive et de longue durée
3° le lien documenté entre le diagnostic et les déficiences pour lesquelles une intervention est demandée
4° les précisions qui, partant d’un bilan fonctionnel, indiquent par le biais de quel plan de traitement et de quelles techniques de kinésithérapie ou de physiothérapie l’on veut atteindre le résultat fonctionnel visé
5° en cas de lymphoedème repris au point k de la liste E : les résultats d’une périmétrie, d’une volumétrie ou d’une lymphoscintigraphie en 3 temps
6° en cas d’anomalie structurelle du système locomoteur reprise au point l de la liste E : la prévalence et les publications récentes démontrant la nécessité d’une prise en charge en kinésithérapie intensive et de longue durée.
 
Les points 2° à 6° du dossier viendront du médecin spécialiste, du médecin généraliste ou d’une concertation entre ces deux médecins avec la collaboration éventuelle d’un kinésithérapeute.
 
3. Comme médecin ou kinésithérapeute, envoyez ce dossier de demande d’accord au médecin-conseil de la mutualité de votre patient (votre patient peut aussi l’envoyer lui-même).
 
4. Le médecin-conseil de la mutualité contrôle la demande et marque ou non son accord. En cas de doute, il demande des informations complémentaires.
Pour les pathologies reprises aux points a à j de la liste E, le médecin-conseil décide seul.
Pour les lymphoedèmes repris au point k de la liste E, il peut demander l’avis du Collège des médecins directeurs.
Pour une première demande liée à une anomalie structurelle du système locomoteur reprise au point l de la liste E, s’il juge le dossier conforme, il doit le transmettre au Collège des médecins directeurs.
 
5. Votre patient reçoit la décision d’accord ou de refus du médecin-conseil par courrier.
 

Combien de temps cet accord est-il valable ?

 
L’accord est valable pour 3 ans maximum.
 

Comment prolonger un accord ?

 
Si la situation de votre patient nécessite de la kinésithérapie ou de la physiothérapie qui justifie de prolonger l'accord, composez un nouveau dossier de demande (formulaire Word -Formulaire PDF) pour le médecin-conseil. Ce dossier doit reprendre les mêmes éléments que le dossier initial (sauf la confirmation du diagnostic par le médecin spécialiste qui n’est plus obligatoire).
 
En cas de lymphoedème repris au point k de la liste E, démontrez que la réduction clinique de l’oedème ne se maintient que grâce à la kinésithérapie. Un nouvel examen lymphoscintigraphique n’est pas obligatoire.

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Dernière mise à jour 03 avril 2018