Formulaires pour les orthopédistes

Formulaire - Orthopédistes - Adhésion à la convention

Adhésion en qualité d’orthopédiste à la convention orthopédistes - organismes assureurs

Formulaire d’auto-reporting pour un genou mécatronique – A remplir par le patient, à partir du 1er février 2021

Attestation d’évaluation et prescription médicale pour un genou mécatronique, à partir du 1er février 2021

Carnet d'entretien et de garantie (prothèses myoélectriques)

Carnet d'entretien prothèses membres inférieurs

Formulaire - Orthopédistes - Déclaration sur l'honneur

Déclaration sur l'honneur

Demande de remboursement chaussures orthopédiques (annexe 16)

Demande de remboursement d'une prothèse myoélectrique ou d'un fût (annexe 21)

Formulaire - Orthopédistes - Demande ou prescription (annexe 32)

Demande ou prescription (annexe 32)

Dossier technique et paramédical (prothèses myoélectriques)

Modèle d’état récapitulatif pour les orthopédistes, dans le cadre du système du tiers payant

Formulaire - Orthopédistes - Non-adhésion à la convention

Non-adhésion en qualité d’orthopédiste à la convention orthopédistes - organismes assureurs

Notification pour les vêtements compressifs (annexe 18b)

Prescription médicale pour les vêtements compressifs (annexe 18a)

Prescription médicale prothèse d'un membre inférieur (annexe21bis)

Attestation de fournitures destinée aux bandagistes et orthopédistes

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