Indicatoren voor meer doelmatige zorg

​

Waarom indicatoren?

In de afgelopen jaren is er een verschuiving geweest in het gezondheidsbeleid in de richting van appropriate care (de juiste zorg op de juiste plaats afhankelijk van de medische toestand van de patiënt en tegen de juiste prijs), met als doel de efficiëntie te verbeteren door niet-relevante zorg te verminderen.
De invoering van indicatoren is een manier om dit te bereiken. Ze worden ingevoerd wanneer bewustmaking alleen niet voldoende is om de praktijken in het veld in overeenstemming te brengen met wat wetenschappelijk en medisch als goede medische praktijk wordt beschouwd. Deze maatregelen - ondubbelzinnig gedefinieerd en breed gecommuniceerd aan de zorgverleners - geven hen een gevoel van verantwoordelijkheid in hun rol als voorschrijver of zorgverlener. De indicator beperkt op geen enkele manier de uitvoering van een noodzakelijke verstrekking, maar fungeert als een verantwoordingsdrempel van de medische praktijk, waarboven verantwoording door de zorgverlener kan worden gevraagd. Daarom zijn deze indicatoren niet absoluut en zijn gemotiveerde uitzonderingen steeds mogelijk. Elke patiënt die zorg nodig heeft, zal die krijgen.

"De verzekering voor geneeskundige verzorging is bedoeld om de toegang tot noodzakelijke, nuttige, effectieve en kwaliteitsvolle zorg voor iedereen te verbeteren. Nutteloze en ineffectieve zorg is immers niet alleen een onnodige uitgave, maar kan ook de gezondheid van patiënten in gevaar brengen (bijvoorbeeld: onnodige medische beeldvorming of risico's die inherent zijn aan elke chirurgische ingreep). We merken op dat soortgelijke maatregelen op basis van gevalideerde wetenschappelijke en medische gegevens effectief zijn gebleken in andere landen, en wijzen erop dat deze indicatoren over het algemeen worden ingevoerd na verschillende voorafgaande pogingen om de zorgverleners te sensibiliseren. Wij staan dan ook volledig achter de invoering van dit nieuwe instrument, ontwikkeld na overleg en overeenstemming binnen de NRKP, om de relevantie van de zorg te versterken ten voordele van de patiënten", verklaart Benoît Collin, Administrateur-generaal van het RIZIV.

Hoewel elke indicator een weerslag kan hebben op de begroting, is het doel ervan geenszins te besparen. In sommige gevallen zal er bespaard worden, terwijl in andere gevallen extra uitgaven voor geschiktere zorg nodig zullen zijn. Als er echter middelen vrijkomen, worden deze opnieuw geïnvesteerd in de gezondheidszorg.

Hoe worden de indicatoren vastgelegd?

Op basis van literatuurstudies, data-analyse en vergelijkingen met andere landen keurt de NRKP (samengesteld uit o.a. huisartsen en -spcialisten, artsen die de universiteiten vertegenwoordigen, wetenschappelijke verenigingen en ziekenfondsen) een eenduidige drempel goed die zorgverleners in staat stelt om hun voorschrijf- en facturatiegedrag objectief te controleren en, indien nodig, bij te sturen. De recente indicatoren van manifeste afwijking van goede medische praktijk werden gesteund door CEBAM en het KCE.

De zorgverleners worden via verschillende kanalen op de hoogte gebracht van deze drempel zodra deze gepubliceerd is in het Belgisch Staatsblad. Na enige tijd zal worden beoordeeld in hoeverre zorgverleners daadwerkelijk rekening houden met de drempel in hun praktijk. Als de drempel wordt overschreden, kan de zorgverlener om uitleg worden gevraagd. Als de overschrijding niet kan worden gerechtvaardigd, zijn bijkomende maatregelen mogelijk. Dit kan bijvoorbeeld door middel van extra sensibilisering, waarschuwingen, bevindingen die kunnen leiden tot de terugvordering van ten onrechte betaalde bedragen aan zorgverleners, enz.

Nieuwe indicator om supplementen voor urgente zorg te vermijden bij niet-urgente NMR-onderzoeken

De NRKP, gesteund door CEBAM (Belgian Center for Evidence Base Medecine) en het KCE, heeft een indicator vastgesteld die binnenkort in het Belgisch Staatsblad wordt gepubliceerd en die een maximum facturatiedrempel voor de incidentie van urgente NMR-onderzoeken vaststelt op 5 dringende NMR-onderzoeken per 1000 ambulante NMR-onderzoeken per kalenderjaar.

De bijkomende honoraria voor dringende verstrekkingen die ’s nachts, tijdens het weekend of op een feestdag worden verricht, en die in het kader van een NMR-onderzoek aangerekend worden, worden vaak ten onrechte gefactureerd. Het totale bedrag dat in 2019 in rekening werd gebracht voor NMR-supplementen was ongeveer 1.000.000 euro, waarvan 87,5 % voor ambulante patiënten.
Uit een aantal analyses is gebleken dat de meeste van deze supplementen in feite werden aangerekend voor geplande NMR-onderzoeken en dus zonder enige notie van urgentie. Bovendien zijn er 57 ziekenhuizen (van de 82 die NMR-onderzoeken uitvoeren) die de drempel van de nieuwe indicator nu al respecteren.

Deze onjuiste aanrekening was meestal te wijten aan een probleem met het parametriseren van de tariferingssoftware, die dan blind een supplement aanrekende op basis van het uur of de dag van de week, zonder rekening te houden met het uur en de datum waarop het onderzoek werd voorgeschreven. In vergelijking met de CT-scanis er bovendien weinig wetenschappelijk bewijs dat een intensief gebruik van urgent uitgevoerde NMR-onderzoeken ondersteunt.

De voorgestelde indicator heeft alleen betrekking op ambulante verstrekkingen. Het gaat dus niet om patiënten die na opname op de spoedeisende hulp in het ziekenhuis zijn opgenomen of patiënten die al in het ziekenhuis zijn opgenomen. Bovendien heeft dit alleen betrekking op de facturering van het supplement voor urgente zorg en niet op het aantal uitgevoerde NRM-onderzoeken. Wie een NMR-onderzoek nodig heeft, zal dat ook krijgen.

Nieuwe indicator: minimale intervalperiode tussen de eerste raadpleging met de bariatrisch chirurg en de ingreep

De NRKP, gesteund door CEBAM (Belgian Center for Evidence Base Medecine) en het het KCE, heeft een indicator vastgesteld die binnenkort in het Belgisch Staatsblad wordt gepubliceerd en die een minimumperiode van 3 maanden bepaalt tussen de eerste raadpleging van een patiënt met een bariatrisch chirurg en de eigenlijke bariatrische ingreep. De drie volledige kalendermaanden beginnen te lopen vanaf de eerste dag van de kalendermaand die volgt op de dag van de raadpleging. Bij hoge medische nood kan hiervan gemotiveerd worden afgeweken.

Momenteel zien we in België een zeer variabele tijdsduur tussen die eerste raadpleging en de eigenlijke ingreep. Hoewel de meeste ingrepen plaatsvinden na 3 maanden, 25 % na 6 maanden, vindt 31,7 % van de ingrepen plaats binnen een periode van minder dan 3 maanden na de eerste consultatie en zelfs 4,3 % zonder enige voorafgaande raadpleging.

In een rapport over de werkzaamheid, veiligheid en kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie toonde het KCE in 2009 aan dat "chirurgie effectiever is dan de conservatieve behandeling bij morbide obesitas en ernstige obesitas, in combinatie met andere aandoeningen. Aan de andere kant lost de ingreep niet alle problemen op, en is er een risico op complicaties en nevenwerkingen. Voor een succesvol, langdurig effect moet de patiënt zijn voedingsgewoonten en gedrag (bv. meer lichaamsbeweging) namelijk levenslang aanpassen. Hij moet zich bovendien langdurig medisch, nutritioneel en zelfs psychologisch laten opvolgen. Elke kandidaat voor bariatrische chirurgie moet dan ook goed worden geïnformeerd, en hij moet een goede begeleiding krijgen, zowel vóór als na de ingreep."

Het KCE raadde ook hetzelfde interval van minstens 3 maanden aan tussen de eerste raadpleging en de eigenlijke bariatrische ingreep, behalve bij dringende medische redenen. Ter vergelijking: in Frankrijk stelt de Haute Autorité de la Santé een preoperatieve fase van minstens 6 maanden voor. In Zwitserland schrijven de richtlijnen van de "Swiss Society for the Study of Morbid Obesity’s" een interval van minstens 3 maanden voor. Ten slotte is volgens BeSOMS (Belgian Society of Obesity and Metabolic Surgery) een termijn van meer dan 3 maanden te lang.

De invoering van een minimale preoperatieve termijn tussen de consultatie door een chirurg en de operatie, kan ertoe leiden dat sommige patiënten afzien van de ingreep, wat in theorie het aantal ingrepen kan doen dalen. Er kunnen echter extra uitgaven zijn voor diëtitiek, psychologische hulp en andere verstrekkingen. Het doel van dit voorstel is dus niet om eventuele besparingen op te leveren, maar om de kwaliteit van de zorg te optimaliseren.
Ook zullen sommige ingrepen misschien worden uitgesteld, wat ervoor zal zorgen dat patiënten er optimaal op voorbereid zijn om hun welzijn te verbeteren. Deze indicator kadert in het bredere beleid van het RIZIV om obesitas te bestrijden, zoals terugbetalingen voor dieetbehandelingen of het geïntegreerde zorgtraject voor kinderen en jongeren met obesitas.

Er wordt ook naar efficiëntie van de zorgverlening gezocht in een recente indicator voor de artroscopische meniscectomie

In april laatstleden werd een eerste "indicator van manifeste afwijking van goede medische praktijken", gevalideerd door de NRKP, gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad met als doel het ondoelmatige gebruik van meniscectomie bij patiënten ouder dan 50 jaar te verminderen en de zorgverleners ertoe aan te zetten de indicatiestelling van deze ingreep af te stemmen op de klinische richtlijnen.
Uit een nationaal onderzoek van de DGEC van het RIZIV was immers gebleken dat 60% van de meniscectomieën in België worden uitgevoerd bij patiënten ouder dan 50 jaar. Bij patiënten ouder dan 50 jaar gaat het echter meestal om degeneratieve laesies, waarvoor artroscopie geen onmiddellijke voordelen biedt, in tegenstelling tot andere soorten behandelingen die in deze situatie effectiever zijn (kinesitherapie, infiltraties met hyaluronzuur, medicatie, enz.).

De drempel van 45 % van dit soort ingrepen bij patiënten ouder dan 50 jaar per jaar en per zorgverlener is dus een drempel om zorgverleners te responsabiliseren, waarboven verantwoording kan worden gevraagd. Elke patiënt die een meniscusoperatie nodig heeft en aan de klinische richtlijnen voldoet, zal die dus zeker krijgen, ongeacht zijn leeftijd.

Meer info over de indicatoren van manifeste afwijking van goede medische praktijkvoering

​