Thematische controles van invaliditeitsdossiers
Sinds de hervorming van het proces van de organisatie van de controle van de arbeidsongeschiktheid, van toepassing sinds januari 2024, voert de Dienst voor uitkeringen op structurele basis en volgens een vastgelegd proces thematische controles uit op steekproeven van invaliditeitsdossiers.
De thematische controles beogen een stijging van de kwaliteit van de opvolging en begeleiding van langdurig arbeidsongeschikten door de ziekenfondsen, en moeten leiden tot een betere regulering van het systeem.
Op deze pagina:
Waarom thematische controles van invaliditeitsdossiers?
De Geneeskundige raad voor invaliditeit (GRI) ontvangt van de adviserend arts of de medewerker van het multidisciplinaire team werkzaam binnen het ziekenfonds voorstellen tot intrede of verlenging van de invaliditeit. Een deel van deze voorstellen wordt manueel behandeld, een ander deel wordt automatisch gevalideerd.
Op deze automatisch gevalideerde dossiers voeren de artsen van de Dienst voor uitkeringen van het RIZIV sinds 2024 op structurele basis thematische controles uit. Het doel van deze controles is om na te gaan of is voldaan aan de voorwaarden om arbeidsongeschikt te worden erkend en om via het opstellen van richtlijnen ten aanzien van de adviserend artsen en de medewerkers van de multidisciplinaire teams, te komen tot een stijging van de kwaliteit van de opvolging en begeleiding van langdurig arbeidsongeschikten door de ziekenfondsen, en zo de regulering van het systeem van de uitkeringsverzekering te versterken.
Het Beheerscomité van de uitkeringsverzekering:
- de inhoud van de thematische controles bevestigt, op voorlegging van de leidend ambtenaar van de Dienst voor uitkeringen
- de richtlijnen vastlegt voor de adviserend artsen en de medewerkers van de multidisciplinaire teams op basis van het verslag van de thematische controles en het advies op dit verslag van de Hoge commissie van de GRI.
(Basis: De wet van 20.12.2023 tot wijziging van de wet betreffende de GVU-verzekering gecoördineerd op 14.07.1994, wat de organisatie van het beoordelingsproces van de arbeidsongeschiktheid betreft - B.S. 28.12.2023)
Hoe organiseren we de thematische controles?
Elk dossier dat deel uitmaakt van een thematische controle wordt onderworpen aan een controle door een arts van de Dienst voor uitkeringen, lid van de GRI, volgens onderstaande procedure:
De arts van de Dienst voor uitkeringen onderzoekt het dossier.
- Ofwel wordt de invaliditeit verder erkend door de GRI.
- Ofwel wordt de invaliditeit niet verder erkend door de GRI.
- Ofwel is de GRI niet in de mogelijkheid om een beslissing te nemen.
In dit geval organiseert de arts van de Dienst voor uitkeringen:- een afdeling van de Hoge commissie
- of gaat onmiddellijk over tot de organisatie van een onderzoek 3de arts.
AFDELING VAN DE HOGE COMMISSIE
Wanneer de arts een inhoudelijke discussie van het dossier nuttig acht, wordt een afdeling van de Hoge commissie georganiseerd.
De afdeling van de Hoge commissie is samengesteld uit:
- De adviserend arts of de medewerker van het multidisciplinaire team die het dossier heeft overgemaakt aan de GRI
- De arts van de Dienst voor uitkeringen die het dossier heeft onderzocht
Tijdens de afdeling gaan beiden in overleg.
Na de afdeling beslist de GRI:
- Ofwel om de invaliditeit verder te erkennen
- Ofwel om de invaliditeit niet verder te erkennen
- Ofwel over te gaan tot de organisatie van een onderzoek 3e arts.
ONDERZOEK 3E ARTS
Wanneer de arts over onvoldoende recente en/of kwaliteitsvolle gegevens beschikt, wordt een onderzoek 3de arts georganiseerd.
De 3de arts is een arts van de Dienst voor uitkeringen, lid van de GRI, verschillend van de arts die het dossier heeft onderzocht. De 3de arts onderzoekt de persoon erkend in invaliditeit en stelt een verslag op, waarna de GRI een beslissing neemt over de erkenning van de invaliditeit.
Telkens de GRI een einde arbeidsongeschiktheid betekent aan een verzekerde, wordt het ziekenfonds hiervan op de hoogte gebracht.
De resultaten van onze thematische controles
Van elke thematische controle wordt een verslag opgesteld met de resultaten van de thematische controles, een analyse van deze resultaten en voorstellen van richtlijnen voor de adviserend artsen en de medewerkers van de multidisciplinaire teams. De Dienst voor uitkeringen legt dit verslag voor advies voor aan de Hoge commissie van de GRI waarna het aan het Beheerscomité toekomt de richtlijnen vast te leggen op basis van dit verslag en het advies van de Hoge commissie. Het Beheerscomité wordt ook geïnformeerd over tussentijdse resultaten die eerst voor advies worden voorgelegd aan de ziekenfondsen.
Deze resultaten moeten steeds bekeken worden in hun context en mogen niet veralgemeend worden naar een grotere groep van mensen in invaliditeit die niet in deze steekproeven vervat zitten.
De tussentijdse resultaten van de thematische controles voor 2025 hebben betrekking op 2 thema’s:
- Jongeren onder de 28 jaar die recent in invaliditeit zijn ingetreden, ongeacht hun pathologie
- Mensen jonger dan 40 jaar met een psychische stoornis die 2 tot 5 jaar arbeidsongeschikt zijn erkend en nog geen stappen naar re-integratie hebben gezet.