De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

Wat doen wij: algemeen?

Als Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) zien we erop toe dat het budget van de ziekteverzekering optimaal wordt gebruikt. Zo garanderen we de toegang tot kwaliteitsvolle geneeskundige zorg nu en in de toekomst. Om dat te bereiken, willen we onze impact vergroten op het aanreken- en voorschrijfgedrag van zorgverleners en verzorgingsinstellingen die onterecht medische zorg aanrekenen.

We kijken na of ze correct aanrekenen aan de ziekteverzekering binnen het wettelijke en reglementaire kader (wet geneeskundige verzorging en uitkeringen, nomenclatuur, richtlijnen, principes van conformiteit en realiteit, enz.). Dat kader komt tot stand na overleg met de vertegenwoordigers van de zorgverleners en verzekerden.

Wat doen wij: details?

We zijn gestructureerd in een centraal en een provinciaal niveau.

Centraal niveau

De Algemene directie staat onder de leiding van een arts-directeur-generaal, leidend ambtenaar en zijn managementteam.

Er zijn 4 entiteiten.

1. De directie Controle
   
   Deze directie staat onder de leiding van een arts-inspecteur-generaal, die verantwoordelijk is voor de uitbouw en realisatie van de controleonderzoeken op de aanrekeningen door zorgverleners en zorginstellingen aan de ziekteverzekering. We controleren het voorschrijf- en aanrekengedrag op realiteit en conformiteit.
   
    
2. De directie Evaluatie
   
   Deze directie staat onder de leiding van een arts-inspecteur-generaal, die de uitbouw en realisatie van het evaluatiebeleid m.b.t. de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen aanstuurt. De directie heeft de volgende basisopdrachten:
    
   • systematische risicoanalyses organiseren per domein (ook in samenspraak met andere partners van de Antifraudecommissie in het kader van het Actieplan handhaving)
   • data-analyse van de facturatiegegevens van zorgverleners en zorginstellingen
   • toezicht houden op de activiteiten van adviserend artsen van de verzekeringsinstellingen, de primaire controle en performantie van de verzekeringsinstellingen (in het kader van de VARAK)
   • adviesverlening aan de overlegorganen die bevoegd zijn voor de totstandkoming van de reglementering
   • impactmeting van de acties van de DGEC.
      
3. De directie Informatie
   
   Deze directie staat onder de leiding van een adviseur en heeft de volgende basisopdrachten:
    
   • informatieverstrekking aan zorgverleners, via lezingen, sensibiliseringsbrieven, brochures en preventiecampagnes,
   • coördinatie en/of ondersteuning van onze beleids- en beheersrapporten,
   • coördinatie en/of ondersteuning van onze interne en externe communicatie en van onze externe relaties,
   • documentatie- en kennisbeheer.
      
4. De directie Juridische zaken

Deze directie staat onder de leiding van een adviseur, ‘juridisch directeur DGEC’, en is belast met heeft als opdracht o.a.:

• • ondersteuning van administratieve procedures bij o.a. tenlasteleggingen bij fraudeurs (intentionele inbreuken),
  • opvolging van de daadwerkelijke uitvoering van opgelegde administratieve maatregelen,
  • juridisch studiewerk en ondersteuning bij de voorbereiding van de wijzigingen aan de wet- en regelgeving,
  • intern juridisch advies aan onze directies, afdelingen en medewerkers,
  • beheer van de juridische geschillen m.b.t. de werking van onze dienst, in nauwe samenwerking met de betrokken directies, afdelingen en medewerkers binnen onze dienst en met de algemene juridische en geschillendienst van het RIZIV,
  • administratief beheer van de personeelsleden toegewezen aan de griffies.

Om deze directies te ondersteunen, hebben we ook verschillende stafdiensten.

Provinciaal niveau

In elke provincie en in het Brussels hoofdstedelijk gewest hebben wij we een lokale zetel die wordt geleid door een arts-inspecteur-directeur. Deze provinciale aanwezigheid bevordert de contacten van onze dienst met de zorgverleners in het werkveld. De artsen-inspecteurs-directeurs bepalen mee het beleid en zorgen voor de uitvoering ervan.

Meer informatie over onze werking en onze meest recente acties vindt u hier.