Antidiabetica: vanaf 1 februari is een machtiging van het ziekenfonds nodig voor de terugbetaling van Ozempic en andere GLP-1-analogen

Medische opvolging, duidelijke procedure, volledige terugbetaling

Deze wijziging heeft alleen betrekking op de vergoedbare specialiteiten van de geneesmiddelenklasse “GLP-1-analogen” (incretinemimetica). Concreet gaat het om: Ozempic®, Rybelsus®, Trulicity®, Victoza® en Xultophy® (Mounjaro® wordt al terugbetaald op basis van een voorafgaande machtiging van het ziekenfonds).

Vanaf 1 februari 2026 is een doktersvoorschrift voor een GLP-1-analoog niet meer voldoende voor terugbetaling, zelfs als het voorschrift de vermelding "diabetes zorgtraject" bevat en zelfs als de persoon daadwerkelijk in een zorgtraject diabetes zit. Een voorafgaande machtiging van de adviserend arts van het ziekenfonds is ook nodig.

Een patiënt met diabetes type 2 die in het kader van zijn zorgtraject met een GLP-1-analoog wordt behandeld en nog geen machtiging tot vergoeding heeft van het ziekenfonds, moet dus zijn arts raadplegen, die deze voorafgaande machtiging aan het ziekenfonds zal vragen.

Deze maatregel zou geen negatieve impact mogen hebben, noch op de zorgverleners, noch op de patiënten in een zorgtraject diabetes, aangezien zij al regelmatig hun arts raadplegen. Zij hebben nu een duidelijke terugbetalingsprocedure: regelmatige medische opvolging, machtiging tot vergoeding van 12 maanden en volledige terugbetaling door het RIZIV. Dit kan zonder dat er moeilijke procedures moeten worden ondernomen dankzij het bestaande elektronische proces:

• De CIVARS-applicatie maakt het mogelijk voor een arts om elektronisch een voorafgaande machtiging aan te vragen bij het ziekenfonds van de patiënt. Ook stelt dit het ziekenfonds in staat om een machtiging veel sneller te verlenen.
• MyCareNet waarmee de apotheker in “real time” de machtigingen van de patiënt kan bekijken.

We benadrukken dat zowel de gespecialiseerde diabetoloog als de behandelende huisarts deze machtiging tot vergoeding kunnen aanvragen bij het ziekenfonds van hun patiënt.

Concreet:

• Tot 31 januari 2026 wordt de patiënt vergoed:
  • Op basis van een voorschrift van de arts met de vermelding “zorgtraject diabetes” EN als de apotheker dit zorgtraject in de databank MyCarenet-MemberData heeft kunnen verifiëren. Meer info
  • Of op basis van een voorschrift van de arts (met of zonder vermelding van het zorgtraject diabetes) EN een machtiging tot vergoeding van het ziekenfonds. In dit geval hoeft de apotheker niet meer het bestaan van een zorgtraject diabetes in de MyCarenet-MemberData te verifiëren vooraleer de derdebetalersregeling toe te passen. De apotheker moet wel de machtiging van de adviserend arts in MyCareNet-Hoofdstuk IV verifiëren.
• Vanaf 1 februari 2026 wordt de patiënt vergoed op basis van een voorschrift van de arts EN een machtiging tot vergoeding van het ziekenfonds (geverifieerd door de apotheker).

Voordeel van de overgangsperiode tot en met 31 januari

Een overgangsperiode van 4 maanden was voorzien en aangekondigd tot en met 31 januari 2026, om de continuïteit van de terugbetaalde behandeling voor patiënten met een diabetes type 2 te garanderen. Deze periode gaf de betrokken patiënten de kans om een afspraak te maken met hun arts, en artsen om deze voorafgaande machtiging aan het ziekenfonds te vragen vóór 1 februari 2026.

Sinds 1 oktober 2025 kunnen artsen een machtiging tot vergoeding aanvragen voor hun patiënten in een zorgtraject diabetes type 2.

Patiënten voor wie de arts tijdens deze overgangsperiode een machtiging heeft aangevraagd, ontvangen een machtiging tot vergoeding die geldig is vanaf 1 februari 2026, als de aanvraag wordt goedgekeurd door het ziekenfonds.

Aandachtspunten om deze machtiging tot vergoeding aan te vragen

• Voor patiënten in een zorgtraject die voorheen geen vergoedingsmachtiging voor hun GLP-1 nodig hadden, gaat het niet om het aanvragen van een verlenging van de vergoeding. Dit houdt in dat de arts of diabetoloog een eerste aanvraag voor vergoedingsvergunning moet indienen, dat wil zeggen een "klassieke" aanvraag voor vergoeding via punt a) van de paragraaf met de voorwaarden voor vergoeding van het gewenste medicijn.
  Dit mag niet worden verward met een klassiek verlengingsverzoek voor patiënten die al een toestemming van het ziekenfonds hadden.
• De arts moet de aanvraag indienen in de paragraaf die specifiek betrekking heeft op de betrokken specialiteit, en niet in paragraaf 5480000.
  Ons zoekprogramma Vergoedbare geneesmiddelen
• Het is waarschijnlijk dat de ziekenfondsen artsen zullen vragen om aan te tonen dat de patiënt bij de start van de behandeling voldeed aan de terugbetalingsvoorwaarden. Wij raden aan deze bewijsstukken nu al te verzamelen zodat u ze, indien nodig, snel aan het ziekenfonds kan bezorgen.

Wat voor de andere antidiabetica?

Vanaf 1 februari 2026 worden de antidiabetica van de klasse “GLP-1-analogen” uit § 5480000 geschrapt. Voor de andere farmaceutische specialiteiten die na 1 februari 2026 in § 5480000 blijven opgenomen, verandert er niets:

• Artsen blijven verifiëren of hun patiënten aan de vergoedingsvoorwaarden voldoen, en blijven “zorgtraject diabetes” of “ZTD” vermelden op het voorschrift.
• Apothekers blijven deze afleveren door toepassing van de derdebetalersregeling op basis van een medisch voorschrift met de vermelding “zorgtraject diabetes” of “ZTD” EN na verificatie van dit zorgtraject in de MyCarenet-MemberData.

Een beperkt aantal vergoedbare verpakkingen

Het is noodzakelijk dat de apothekers blijven toezien op de naleving van het aantal vergoedbare verpakkingen. Sinds 1 mei 2025 is dit aantal beperkt:

• De machtigingen tot vergoeding die vóór 1 mei 2025 door de adviserend arts van het ziekenfonds zijn verleend, blijven geldig gedurende hun volledige geldigheidsduur.
• Voor elke machtiging die sinds 1 mei 2025 door de adviserend arts is verleend, is het aantal vergoedbare verpakkingen beperkt op basis van de maximale dosering. Voor Ozempic® bijvoorbeeld is de dosering vastgelegd op maximaal 1 mg/week gedurende een periode van 12 maanden.

Een gerichte reactie op een specifieke ontsporing

Deze maatregel is bedoeld om de houdbaarheid van ons terugbetalingssysteem voor mensen die zorg nodig hebben te waarborgen, onder andere door voldoende beschikbaarheid en een financieel toegankelijke behandeling voor mensen met diabetes te garanderen. Het is een gerichte reactie op misbruik dat de begroting van de gezondheidszorgverzekering de afgelopen jaren sterk heeft beïnvloed, door de onterechte terugbetaling van deze geneesmiddelen gebruikt als eetlustremmer door mensen die geen diabetes hebben.

Om dezelfde reden werden op 1 mei 2025 de terugbetalingsvoorwaarden aangepast voor geneesmiddelen uit de klasse van GLP-1-analogen en werd een verhoogde waakzaamheid gevraagd van de voorschrijvende artsen en apothekers. Helaas heeft dit niet geleid tot een optimale oplossing voor het probleem. Vanaf 1 februari 2026 zal er dus een voorafgaande machtiging van de adviserend arts van het ziekenfonds nodig zijn om de terugbetaling van een geneesmiddel GLP-1 (op basis van semaglutide of andere) te verkrijgen.

De terugbetaling van Mounjaro® sinds 1 juli verhoogt eveneens de beschikbaarheid en toegankelijkheid van deze antidiabetica. De terugbetalingsvoorwaarden zullen nu geharmoniseerd zijn voor alle specialiteiten binnen deze klasse van geneesmiddelen.

Diabetes: tal van andere vergoede zorgen, afhankelijk van de noden van elke patiënt

In België is er toegang tot verschillende soorten vergoede diabeteszorg, breder dan enkel geneesmiddelen, aangepast aan het type diabetes, het stadium van de ziekte en de specificiteit van elke patiënt:

• "Opstarttraject diabetes type 2" voor mensen met diabetes in een vroeg stadium
• "Zorgtraject diabetes type 2" voor mensen in een vergevorderd stadium van de ziekte
• "Begeleidingsprogramma's in een gespecialiseerd diabetescentrum" voor mensen met ernstige diabetes.