2  Methodologie

De audit is opgebouwd uit vijf onderdelen.

  1. We bepalen relevante indicatoren door de literatuur over heupvervangende ingrepen te bestuderen.
  2. We analyseren de federaal beschikbare gegevens.
  3. We voeren een online bevraging uit bij alle ziekenhuizen met verblijven voor Hip Replacement in 2019.
  4. We gaan ter plaatse in een selectie van Belgische ziekenhuizen.
  5. We bestuderen de verpleegkundige gegevens met als onderzoeksvraag: «Heeft preoperatieve patiënteneducatie bij een totale heupprothese een positief effect op de postoperatieve pijn en mobiliteit?».

Deze audit gebeurde met inspraak van de SORBCOT (Société Royale Belge de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie) (FR), de BVOT (Belgische Vereniging voor Orthopedie en Traumatologie) (NL) en de Belgische Heupvereniging (BHS) tijdens de verschillende auditfasen.

2.1 Literatuurstudie en vaststellen van relevante indicatoren

Voor het vaststellen van de indicatoren en het nauwkeurig bepalen van de scope van de audit voerden we een literatuurstudie uit. Hierbij keken we naar de relevante medische literatuur over heupvervangende ingrepen. We zochten onder meer recente medische artikelen via ‘PubMed’ en gevestigde richtlijnen zoals die van ‘NICE’. Daarbij pasten we de techniek ‘snowballing’ toe om meer in detail verschillende onderwerpen te bestuderen.

Snowballing refers to using the reference list of a paper or the citations to the paper to identify additional papers. However, snowballing could benefit from not only looking at the reference lists and citations, but to complement it with a systematic way of looking at where papers are actually referenced and where papers are cited.

Bijkomend verwijzen we naar de codeerregels die van toepassing waren in de opgenomen registratiejaren:

2.2 De analyse van de federale beschikbare gegevens

We maken hiervoor gebruik van:

  • de facturatiegegevens van de Anonieme ZiekenhuisVerblijven (AZV) en de Anonieme DagHospitalisatie (ADH) van de algemene ziekenhuizen, die door de verzekeringsinstellingen worden doorgegeven.
  • de Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG), die aangeleverd worden door de FOD Volksgezondheid.

Op basis van deze federale administratieve gegevens selecteerden we de ziekenhuisverblijven met een heupvervangende ingreep, met een ontslagdatum in 2019, steunend op volgende criteria:

Aanrekening van één van de volgende nomenclatuurcodes:

  • 289041 (289030): “Arthroplastie van de heup met femurprothese”
  • 289085 (289074): “Arthroplastie van de heup met totale prothese (acetabulum en femur)”
  • 279005 (278994): “Afzonderlijke vervanging van een insert in polyethyleen van een totale heupprothese”
  • 279020 (279016): “Vervanging van acetabulaire of femurcomponent van een totale heupprothese”
  • 293440 (293436): “Totale vervanging van een totale heupprothese”

EN

  • Verblijven die ingedeeld zijn in APR-DRG (All Patient Refined - Diagnosis Related Groups) 301: “Vervanging van heupgewricht”

Verblijven binnen APR-DRG 308 “Herstellen van heup en femurfracturen” en APR-DRG 309 “Andere significante procedures op heup en femur” vallen buiten de scope.

In deze audit verifiëren we de ICD-10-BE codering via een automatische analyse van de ICD-10-BE codering van de ziekenhuisverblijven in APR-DRG 301 “Vervanging van heupgewricht” voor het registratiejaar 2019 en 2020.

De ziekenhuisverblijven van patiënten ouder dan 15 jaar binnen het auditonderwerp zijn geïncludeerd in de gegevensanalyse.

2.3 De online bevraging

Op 20 mei 2022 brachten we de algemene ziekenhuizen op de hoogte van de audit Hip Replacement.

Op 30 juni 2022 ontvingen 98 Belgische ziekenhuizen waar patiënten heupvervangende ingrepen ondergaan een online vragenlijst in het kader van de audit. De link naar de online vragenlijst en het begeleidend schrijven werden gemaild naar de algemeen directeur en de hoofdgeneesheer van de instelling. In overleg met de betrokken diensthoofden en zorgverleners (orthopedist, apotheker, anesthesist,…) kon elke instelling slecht één definitief antwoord per erkenningsnummer inleveren met een antwoordtermijn van maximaal vijf weken.

De online vragenlijst bestaat uit drie onderdelen.

  • Algemene organisatie Hip Replacement
  • Zorgpad heupprothesen voor artrose
  • Zorgpad heupprothesen voor fractuur

De medewerking aan bevragingen door de overheid kunnen we beschouwen als een indicator van het kwaliteitsbeleid binnen de ziekenhuiswerking. Het respecteren van de opgelegde termijn geeft namelijk een beeld van het belang dat een ziekenhuis hecht aan het in beeld brengen van de eigen werking en in welke mate het op deze manier een goede kwaliteit wil nastreven.

46 ziekenhuizen hebben de bevraging binnen de opgelegde termijn (5 augustus 2022) vervolledigd.

38 ziekenhuizen maakten gebruik van de voorgestelde verlenging van deze termijn (31 augustus 2022).

14 ziekenhuizen hebben deze uitgestelde termijn niet gerespecteerd.

De volledige reeks van resultaten is toegevoegd in de appendix.

2.4 De terreinaudit

Het terreinonderzoek had plaats van midden januari 2023 tot begin maart 2023. Deze fase is belangrijk om bijkomende informatie te verzamelen over de bevindingen na analyse van de administratieve gegevens of om elementen uit de online vragenlijst te ondersteunen, uit te klaren of te interpreteren. Bovendien laat het bezoek ter plaatse toe om de infrastructuur van het ziekenhuis te bezichtigen, de praktijkwerking te ervaren en kennis te maken met de zorgverleners op het terrein. In totaal zijn er 30 ziekenhuizen ter plaatse bezocht.

2.4.1 Selectie van de ziekenhuizen

De selectie is uitgevoerd door middel van een gestratificeerde aselecte steekproef. Er is geen rekening gehouden met de antwoorden van de online vragenlijst of andere karakteristieken buiten degenen die hieronder beschreven zijn.

De ziekenhuizen met verblijven in APR-DRG 301 met ontslag in het jaar 2019 zijn gegroepeerd in clusters volgens de volgende criteria:

  • Het gewest waarin het ziekenhuis gelegen is (Waals Gewest, Vlaams Gewest, Brussels Hoofdstedelijk Gewest),
  • Of de eenheid Audit Ziekenhuizen het ziekenhuis in het verleden al bezocht (de selectiekans was dubbel zo hoog wanneer een ziekenhuis nog niet geselecteerd was voor een vorige audit).

Vervolgens is de steekproeftrekking vanuit elke cluster proportioneel en op willekeurige wijze verlopen. In totaal zijn er 30 ziekenhuizen geselecteerd voor een bezoek ter plaatse.

De algemeen directeur en de hoofdgeneesheer van de geselecteerde ziekenhuizen werden aangeschreven met een voorstel van datum voor het terreinbezoek en de vraag om een SPOC (single point of contact) aan te duiden voor de communicatie en het verdere verloop van de terreinfase.

2.4.2 Selectie van de ziekenhuisverblijven

Voor elk geselecteerd ziekenhuis selecteren we random 12 verblijven in de APR-DRG 301 (v34, gegevens SHA van 2019 gekoppeld met MZG) op volgende manier:

We selecteren zoveel mogelijk verblijven waarvan we de VG-MZG-registratie kunnen auditen. Dat zijn verblijven met opnamedatum vanaf 1 maart (of juni of september of december) en ontslagdatum uiterlijk 15 maart (of juni of september of december), ongeacht de SOI waarin dit verblijf is ingedeeld. Omwille van de vrijstelling om te registreren in de eerste helft van 2020 (COVID pandemie) baseren we ons op de gegevens van 2019.

Van deze twaalf verblijven selecteren we twee verblijven om de ICD-10-BE-codering in detail te auditen.

2.4.3 Terreinaudit

Na een korte kennismaking met de leidinggevenden van de instelling verloopt de terreinaudit in drie delen.

  • Deel I: Het zorgpad en functioneren van de dienst orthopedie.
    Dit gedeelte bestaat uit een gesprek met de verantwoordelijken voor de dienst orthopedie of hun vertegenwoordigers. In dit onderdeel verzamelen we kwalitatieve gegevens door een gestructureerd (diepte)interview met open vragen. We bespreken het multidisciplinair klinisch zorgpad en de organisatie en het functioneren van de dienst orthopedie.

  • Deel II: Het dienstbezoek.
    In dit deel bezoeken we de dienst orthopedie waar patiënten verblijven die een heupvervangende ingreep ondergaan. We hebben er een onderhoud met een verpleegkundige en/of een arts werkzaam op de dienst.

  • Deel III: De patiëntendossiers.
    Dit gedeelte omvat de bespreking van 9 onderwerpen in tien patiëntendossiers (Items dossierbespreking in bijlage). Dit is enerzijds belangrijk ter verificatie van de MZG-registratie en van de correcte toepassing van de vigerende wetgeving. Anderzijds is dit onderdeel belangrijk ter verificatie van de implementatie van de door de ziekenhuizen vermelde (interne) procedures, richtlijnen en klinische zorgpaden in de praktijk. We bestudeerden hierbij twee patiëntendossiers met het oog op het terugvinden van de gecodeerde diagnosen in het patiëntendossier. Hiervoor was er een onderhoud met de MG-MZG verantwoordelijke van de instelling. Een verpleegkundige auditor nam deel aan 19 van de 30 terreinbezoeken en stelde bijkomende vragen over de VG-MZG registratie.

Na het terreinbezoek ontving elk bezocht ziekenhuis een individueel tegensprekelijk verslag van de audit ter plaatse met de bevindingen over hun eigen instelling. Het ziekenhuis kon opmerkingen formuleren waarna we eventueel het voorlopig verslag aanpasten en het definitief verslag van de audit ter plaatse verzonden. De vragenlijsten zijn toegevoegd in bijlage.

2.5 Publicatie

Een algemeen rapport met de globale bevindingen van de verschillende etappes van de audit wordt na validatie door de 3 federale gezondheidsadministraties gepubliceerd via de gebruikelijke communicatiekanalen. In dit rapport zijn de ziekenhuizen anoniem.

Elk ziekenhuis met heupvervangende ingrepen in 2019 ontvangt een geïndividualiseerde versie van het algemeen rapport via Portahealth. Via een dynamische weergave kan een ziekenhuis zich situeren ten opzichte van de overige ziekenhuizen.

Het rapport bevat een samenvatting van goede praktijkvoering en van verbeterpunten die het auditteam Hip Replacement heeft geïdentificeerd. De concepten verbeterpunten en termijnen voor realisatie zijn opgenomen in hoofdstuk 5 van de wet van 18/05/2022, die de eenheid Audit Ziekenhuizen beschrijft.

Elk ziekenhuis met verplichte verbeterpunten die binnen een bepaalde termijn moeten worden geïmplementeerd, kan binnen dertig dagen na ontvangst van het rapport schriftelijk reageren.

De voorgestelde termijnen zijn definitief na het verwerken van de toelichting door het ziekenhuis, of na het verlopen van de termijn van dertig dagen zonder reactie van het ziekenhuis. De weerhouden verbeterpunten kunnen aanleiding geven tot een opvolging.

2.6 Audit van de verpleegkundige gegevens

We selecteerden een aantal relevante VG-MZG op basis van een literatuurstudie over verpleegkundige aspecten van de zorg bij het uitvoeren van een heupvervangende ingreep. We besteden hierbij in het bijzonder aandacht aan de pijnscore, de mobiliteit en het gebruik van de pijnpomp.

De onderzoeksvraag luidde als volgt:

‘Heeft preoperatieve patiënteneducatie bij een totale heupprothese een positief effect op de postoperatieve pijn en mobiliteit?’.

Hiervoor identificeerden we sleutelelementen/indicatoren die we wilden toetsen tijdens de online bevraging en het terreinbezoek.

Voor de correcte registratie van de VG-MZG gegevens verwijzen we naar de codeerhandleiding versie 2.1 gepubliceerd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. De volgende tabel bevat de VG-MZG items die we tijdens het terreinbezoek overliepen:

C100 De installatie en/of verplaatsen van een patiënt binnen de afdeling of kamer
D100 Zorgen bij de voeding per os
E100 Symptoommanagement pijn
G100 Opvolging van de voedings- of vochtbalans
L100 Opvolging van een wonde en/of zones met huidlaesies en/of verband en/of gebruikt materiaal zonder uitgevoerde zorgen
L200 Verzorging van wonden met suturen en/of insteekpunten met materiaal aanwezig
S200 Educatie met betrekking tot een heelkundige ingreep of onderzoek
V100 Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen
V500 Staalafname van weefsel of organisch materiaal
Z100 Evaluatie functioneel, mentaal, psychosociaal
Z300 Multidisciplinair overleg (intra muros)
Z400 Overleg met andere instellingen (extra muros)