| Bearing surface | Main disadvantages |
|---|---|
| MoP | Usure et ostéolyse |
| CoP | Usure et ostéolyse |
| MoP (XLPE) | Diminution des propriétés mécaniques |
| CoP (XLPE) | Diminution des propriétés mécaniques |
| CoC | Cassure et grincements |
| MoM | Réaction indésirable aux débris métalliques |
7 Discussie
7.1 Wat is het wrijvingskoppel voor totale heupprothesen in België?
Volgens de beschikbare geanalyseerde gegevens voor 2019 en 2020 en gegevens uit het Orthopride-register overweegt het CoC-wrijvingskoppel in België voor primaire totale heupprothesen. Het is echter het CoP-wrijvingskoppel dat het vaakst wordt gekozen voor de indicatie fractuur.
Er is een aanzienlijke geografische en interziekenhuisvariabiliteit in de keuze van het wrijvingskoppel.
Na de audit ter plaatse stelden we vast dat de keuze van het wrijvingskoppel verband houdt met de individuele beslissing van de orthopedisch chirurg voor zowel artrose- als fractuurindicaties. Voor de meeste bezochte ziekenhuizen stelden we vast dat er geen gemeenschappelijk beleid was om de keuze van het wrijvingskoppel te sturen. Waar er een is, is het gebaseerd op het lezen van de literatuur of op de resultaten van de registers. We merken echter op dat de analyse van het jaarlijkse Orthopride register geen gangbare praktijk is in de orthopedische afdelingen die bevraagd werden via de online vragenlijst. Bovendien zijn de criteria van chirurgen voor het kiezen van het wrijvingskoppel niet gestandaardiseerd: de definitie of drempel van de criteria worden in de meeste gevallen niet ondersteund door gevalideerde instrumenten of schalen.
NICE 2014 bevestigt dat de leeftijd, het geslacht en het activiteitenniveau van een patiënt van invloed kunnen zijn op de keuze van een chirurg voor het wrijvingskoppel van een heupprothese. De keuze wordt bepaald door factoren zoals weergegeven in Tabel 7.1.
We hebben in klinische aanbevelingen of economische evaluaties geen ideale drempel gevonden voor een wrijvingskoppel (of een bepaalde fixatiemethode). Volgens een review door UETMIS blijft het klinisch meest effectieve en kosteneffectieve wrijvingskoppel, ongeacht de leeftijd, het geslacht of het niveau van fysieke activiteit van de patiënt, dat met een keramische kop op een polyethyleen (CoP) cup/insert. Een keramisch-keramische (CoC) prothese kan geïndiceerd zijn bij patiënten jonger dan 50 jaar, of bij patiënten tussen 50 en 75 jaar met een lange levensverwachting en een hoog niveau van fysieke activiteit.
Een andere systematische review (Agarwal, To, en Khan 2021) geeft aan dat het MoP-wrijvingskoppel het meest kosteneffectief is bij ouderen, terwijl het CoP-wrijvingskoppel het meest kosteneffectief is bij jongere patiënten. Een recente studie (Zagra en Gallazzi 2018)concludeert dat CoC een goede optie is voor jonge en actieve patiënten (vanwege de hogere slijtvastheid en biocompatibiliteit). CoP (sterk vernet polyethyleen (PE)) en MoP (sterk vernet polyethyleen) zijn een geldige optie voor “oudere” patiënten. Volgens Rieker et al (Rieker 2016) is het mogelijk om de volgende algemene aanbevelingen te doen met betrekking tot wrijvingskoppels: koppels met standaard PE worden nog steeds als goede opties beschouwd en werken zeer goed bij oudere patiënten met een levensverwachting van minder dan 15 jaar.
De richtlijnen Federatie Medisch Specialisten 2019 van Nederland bevelen de combinatie CoP of MoP (met de cross-linked polyethyleencomponent) aan als de veiligste, duurzaamste en meest kosteneffectieve combinatie, hoewel er geen duidelijk bewijs is voor de superioriteit van keramiek ten opzichte van conventioneel polyethyleen in kwalitatief goede langetermijnfollow-upstudies. In bepaalde omstandigheden (jongere patiënten zonder obesitas, diameter kop ≥32 mm) kan het CoC-paar ook een goede keuze zijn.
Een grondige kennis van de kenmerken, voor- en nadelen van elk wrijvingskoppel is essentieel voor chirurgen die regelmatig heupvervangende ingrepen uitvoeren. Deze kennis, gecombineerd met persoonlijke ervaring, zal helpen bij het selecteren van het beste wrijvingskoppel voor elke patiënt om de beste overlevingskansen van de prothese op de lange termijn te garanderen. Wat het verschil maakt, is niet alleen het materiaal, maar ook de juiste chirurgische techniek en de correcte plaatsing van het implantaat.
7.2 Welk type fixatie wordt gebruikt bij prothetische ingrepen voor de indicaties artrose en fractuur?
In vergelijking met andere Europese landen heeft België een hoog aandeel niet-gecementeerde prothesen (Lübbeke e.a. 2018).
Voor THP’s is het aandeel van gecementeerde fixatie twee keer zo frequent voor de indicatie fractuur als voor de indicatie artrose (24,6 % versus 11,2 %), en het aandeel van gecementeerde fixatie is het hoogst voor femorale prothesen voor de indicatie fractuur (30,4%).
Ongeacht de situatie zagen we geografische en interziekenhuisvariabiliteit.
7.2.1 Totale heupprothese voor artrose
De meerderheid van de bezochte eenheden antwoordde dat de keuze van het type fixatie voornamelijk gebaseerd was op een individuele beslissing van de chirurg. Voor de keuze van ongecementeerde fixatie werd de verkorting van de operatietijd door het grootste aantal ziekenhuizen als keuzecriterium genoemd, vóór het risico op embolie, het lagere risico op revisie en de ervaring van de chirurg. Leeftijd is geen criterium. De slechtere kwaliteit van het bot, de leeftijd van de patiënt of de anatomie van het bot wijzen allemaal in de richting van cementeren.
De mogelijkheid om verschillende soorten materiaal te combineren maakt vergelijkingen moeilijk en onderzoeken kunnen tegenstrijdig zijn wat betreft het type fixatie.
In het jaarverslag van 2022 ( Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry) is er weinig verschil in uitkomsten afhankelijk van de fixatie, behalve voor patiënten van ≥75 jaar, waar het revisiepercentage lager is bij gebruik van hybride of gecementeerde fixatie.
Volgens de richtlijnen van de Federatie Medisch Specialisten 2019 hebben implantaatregisteronderzoeken aangetoond dat de resultaten van gecementeerde totale prothesen beter zijn dan die van ongecementeerde prothesen. Dit verschil is voornamelijk te wijten aan de slechtere resultaten van sommige ongecementeerde acetabulumcomponenten.
Het GIRFT 2015 rapport liet heel duidelijk zien dat de trends om implantaten wel of niet te cementeren niet op bewijsmateriaal zijn gebaseerd, maar eerder gebaseerd zijn op vaststaand lokaal gedrag, de locatie van initiële training en de marketing van implantaten door fabrikanten. Het gebruik van ongecementeerde implantaten bij ouderen is qua resultaat en kosten lastig te verantwoorden.
7.2.2 Femorale prothese voor fractuur
Voor patiënten die een heupvervangende ingreep ondergaan voor femurhalsfracturen wordt het gebruik van gecementeerde femorale stelen aanbevolen volgens de AAOS in 2021 en NICE 2017. Een Cochrane 2022 review (Lewis e.a. 2022) toont aan dat voor mensen die een hemiarthroplastiek ondergaan voor een intracapsulaire heupfractuur, een gecementeerde prothese waarschijnlijk een betere algehele uitkomst geeft, met name in termen van verbeterde kwaliteit van leven en mortaliteit. Voor elke 26 mensen die worden behandeld met een gecementeerde hemiarthroplastiek, is er 12 maanden na de operatie namelijk één persoon meer in leven.
7.3 Administratieve flow
Het nut van registergegevens als informatiebron over de kwaliteit van klinische prestaties en de veiligheid van medische hulpmiddelen is aangetoond. In vergelijking met andere Europese registers stelt het Belgische register momenteel geen gegevens beschikbaar over medische complicaties, Patient Reported Outcome Measures (PROMs), verblijfsduur of ASA score (Lübbeke e.a. 2018).
De kwaliteit van de gegevens is hierbij essentieel. In iets minder dan de helft van de ziekenhuizen worden de gegevens in Orthopride ingevoerd nadat de patiënt is ontslagen. Om de kwaliteit van de gegevens te garanderen moeten ze zo snel mogelijk na de operatie worden ingevoerd. Correct registreren is bovendien belangrijk voor correct factureren van de implantaten.
Sommige gegevens dienen in verschillende systemen geregistreerd te worden, via verschillende IT-platforms, bijvoorbeeld registratie van patiëntengegevens in Orthopride en van de chirurgische procedurecode in MZG. Analyse van deze gegevens maakt duidelijk dat de codering in MZG (wrijvingskoppel of fixattetype) niet even nauwkeurig is als de gegevens die door de orthopedist geregistreerd zijn in Orthopride.
Een mogelijke reden is dat vergoeding van het implantaat afhankelijk is van de kwaliteit en volledigheid van de dossiers in Orthopride. De kwaliteit van de registraties in het MZG is afhankelijk van de kwaliteit van de inhoud van het patiëntendossier en van de mogelijkheden voorzien in de registratie zelf (o.a. geen onderscheid mogelijk voor de gebruikte fixatiemethode voor kop en voor steel bij een totale heupprothese). Bovendien vindt de registratie in Orthopride soms vroeger plaats dan de codering van de MZG-gegevens wat de kwaliteit van de gegevens kan beïnvloeden.
De implantaatdatabase bevat gegevens gekoppeld aan de patiënt. Orthopride wordt door de implanterend chirurg gebruikt om, bij een revisie, implantaatgegevens over de primaire ingreep op te zoeken. De informatie in de database zou toegankelijk moeten zijn voor alle orthopedische chirurgen, ongeacht het ziekenhuis waar de chirurg de primaire prothese plaatste.
De Quermid©Orthopride-databank is gemigreerd naar eHealth. Op basis van de informatie die werd ontvangen tijdens gesprekken met orthopedische chirurgen, lijkt het erop dat de toegang tot essentiële gegevens, met name tijdens een revisie, door het veld mogelijks verloren zouden gaan. De patiëntgegevens gaan immers verloren waardoor het type prothese niet meer aan de patiënt gekoppeld is. Wij vestigen de aandacht van de administratie op dit punt.
In 90% van de ziekenhuizen (88/98 ziekenhuizen) krijgen chirurgen geen interne opleiding over de terugbetalingsvoorwaarden voor implantaten. Gezien de complexiteit van de administratieve workflow die gepaard gaat met de terugbetaling van implantaten, raden we aan dat alle orthopedische chirurgen voldoende vorming ontvangen. Een recente omzendbrief (juni 2023) werd naar de ziekenhuizen gestuurd om hen te herinneren aan een aantal reglementaire principes met betrekking tot de facturatie van implantaten en medische hulpmiddelen.