18 Resultaten
18.1 Inleiding
We willen volgende onderzoeksvragen nagaan bij patiënten die een totale heupprothese krijgen voor de indicatie artrose:
- Vinden er preoperatieve anesthesieconsulten plaats?
- Welk type anesthesie ondergaat de patiënt tijdens de ingreep?
- Hoe behandelt men de pijn postoperatief?
18.2 Preoperatief
Preoperatieve oppuntstelling van de patiënt voorkomt complicaties tijdens de ingreep en zorgt voor een vlotter perioperatief verloop. Gezien patiënten die een heupvervangende ingreep zullen ondergaan, alsmaar vaker de dag van de ingreep opgenomen worden, is het zinvol gebruik te maken van een preoperatieve anesthesiologische raadpleging (Bierle e.a. 2020).
Figuur 18.1 beschrijft de verschillende modellen van preoperatieve consultatie. De preoperatieve consultatie vindt « altijd » plaats in 61,2 % van de Belgische ziekenhuizen, en nog eens « meestal » in een overige 10 % van de ziekenhuizen. Als we ons toespitsen op risicopatiënten zien we dat het percentage hoger ligt namelijk antwoord « altijd » in 72,4%. Tijdens het verblijf bezoekt de anesthesist de patiënten vaker de dag van de ingreep dan de dag voordien, hetgeen te kaderen valt binnen de verschuivingen naar de opnamedag. In 21,4 % van de Belgische ziekenhuizen is het de huisarts die de preoperatieve altijd of meestal uitvoert en voor de ingreep overmaakt aan de orthopedist. Dit heeft zowel voordelen, gezien de vaak diepgaande relatie tussen huisarts en patiënt, als nadelen, gezien de huisarts minder getraind is in perioperatieve geneeskunde. Bij patiënten met een laag perioperatief risico en lage ASA score is dit echter om deze redenen aanvaardbaar.
18.3 Peroperatief
Patiënten die een heupoperatie ondergaan, vormen een specifieke uitdaging voor de anesthesist. Niet alleen gaat het over een grote groep patiënten, het is ook een groep met een brede variatie aan comorbiditeiten. Bovendien dient er rekening gehouden te worden met de impact van de verschillende chirurgische technieken en huidige revalidatiestrategieën op de anesthetische strategie. Dit zijn belangrijke overwegingen die het beste op een gestructureerde manier worden aangepakt, te beginnen met een anesthesieplan.
De perioperatieve anesthetische techniek wordt in twee categorieën onderverdeeld: Algemene en regionale anesthesie. Hierbij werd alleen de primaire anesthetische techniek geëvalueerd. Adjuvante technieken (bvb bijkomend perifeer blok naast algemene anesthesie) worden in het volgende gedeelte geanalyseerd gezien hun impact op de postoperatieve pijnstilling.
Algemene anesthesie biedt een veilige en effectieve anesthesie voor chirurgische ingrepen rond de heup. Bij het gebruik van deze techniek zijn diepe niveaus van spierontspanning mogelijk wat noodzakelijk kan zijn voor de definitieve heupgewrichtsreductie.
Regionale anesthesietechnieken bieden echter verschillende voordelen ten opzichte van algemene anesthesietechnieken. Zo is er minder bloedverlies tijdens de ingreep, treden er minder ademhalings- of hartstoornissen op en is er minder (snel) nood aan analgetica postoperatief. Ook de incidentie van misselijkheid of postoperatief braken is lager (Soffin e.a. 2019).
Als er geen absolute contra-indicaties zijn voor het gebruik van regionale anesthesie (bijv. weigering van de patiënt, infectie op de plaats van de naaldprik of over het verloop van het bloedvat of aanhoudende systemische antistolling) kan deze overwogen worden.
Regionale anesthesie kan worden uitgevoerd op de centrale neuraxis (epidurale of spinale anesthesie boven het niveau van de lumbale plexus) of op perifere zenuwen (ter hoogte van de lumbale plexus). Hierbij zijn zowel gecombineerde spinale-epidurale technieken als het gelijktijdig gebruik van neuraxiale anesthesie met perifere zenuwblokkades mogelijk.
Uit onze vragenlijst Figuur 18.2 kunnen we afleiden dat in de Belgische ziekenhuizen meestal algemene anesthesie toegepast wordt voor heupvervangende ingrepen voor artrose.
- In slechts één ziekenhuis gebruikt de anesthesist meestal neuraxiale anesthesie in plaats van algemene anesthesie.
- In 40 % van de bevraagde ziekenhuizen gebruikt de anesthesist soms neuraxiale anesthesie in plaats van algemene anesthesie.
- In 59 % van de ziekenhuizen zal men nooit gebruik maken van neuroaxiale anesthesie bij het plaatsen van een heupprothese voor artrose.
18.4 Postoperatief
Tijdens een verblijf kunnen meerdere ingrepen plaatsvinden. We bekijken deze ingrepen afzonderlijk indien ze op een andere dag plaatsvonden.
Wanneer een patiënt opgenomen is voor het plaatsen van een totale heupprothese (nomenclatuurcode 289085) gebruikt men:
in 32 % van de ingrepen in 2019 en in 29 % van de ingrepen in 2020 een
PCIA (patient controlled intravenous analgesia) pomp (nomenclatuurcode 202344) als pijnstilling.in 1,6 % van de ingrepen in 2019 en in 1 % van de ingrepen in 2020 een
PCEA (patient controlled epidural analgesia) pomp (nomenclatuurcode 202322) als pijnstilling.
Wanneer een patiënt opgenomen is voor het plaatsen van een femorale prothese (nomenclatuurcode 289041) gebruikt men als pijnstilling:
in 6,7 % van de ingrepen in 2019 en in 7,2 % van de ingrepen in 202 een
PCIA (patient controlled intravenous analgesia) pomp (nomenclatuurcode 202344).in 1,1 % van de ingrepen in 2019 en in 0,4 % van de ingrepen in 2020 een
PCEA (patient controlled epidural analgesia) pomp (nomenclatuurcode 202322).
Het gebruik van een PCIA pomp bij het plaatsen van een totale heupprothese voor artrose bedraagt volgens onze online bevraging 24,5% in 2022.
18.5 Vroeg post-operatieve periode
Uit de onlinebevraging Figuur 18.4 kunnen we afleiden dat patiënten voor hun pijn traditionele behandelingen krijgen zoals pijnmedicatie en kinesitherapie. De chirurgen vermelden ook dat het gebruik van spiersparende operatietechnieken een rol speelt bij het voorkomen van pijn na de ingreep. Men kan zich vragen stellen bij de voorkeur voor intraveneuze of orale medicatie in schema, in het bijzonder paracetamol intraveneus. Er is geen meerwaarde bewezen van de intraveneuze ten opzichte van de orale toedieningsweg wanneer deze medicatie in schema wordt gegeven (Jibril e.a. 2015).
Zoals bevestigd in de PROSPECT studie, geeft PCEA postoperatief een betere analgesie dan vergelijkbare technieken maar zijn het vooral de mogelijke bijwerkingen (lichte zwakte van de onderste ledematen en blaasstoornissen) en hun implicaties op het praktische verloop op zaal (vertraagde mobilisatie en ontslag) die de keuze van de toegangsweg (epiduraal versus intraveneus) beïnvloeden (Anger e.a. 2021).
In 24 van de 30 bezochte ziekenhuizen beschikt de dienst orthopedie over een gestructureerde procedure voor postoperatieve pijnbestrijding. Deze procedure was op enkele diensten specifiek voor één van de implanterend chirurgen. Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat patiënten met eenzelfde problematiek andere medicijnen toegediend krijgen.
Het is sterk aan te bevelen aan de ziekenhuizen die nog geen procedure hebben, om dit op te stellen.
Alhoewel stroomlijning binnen eenzelfde ziekenhuis steeds aan te bevelen is, kan het zijn dat de analgetische noden van de patiënt verschillen naargelang de geprefereerde operatieve techniek per chirurg. Hierdoor is de aanbeveling tot stroomlijning nog steeds geldig waar mogelijk, maar niet absoluut (Ciapponi e.a. 2021).