9 Resultaten
9.1 Dagziekenhuis
9.1.1 Inleiding
De ligduur na heupvervangende ingrepen is de laatste decennia langzaam afgenomen. De ontwikkeling van klinische zorgpaden, optimalisatie van chirurgische technieken, anesthesie en postoperatieve pijnstilling en inzichten over het belang van vroegtijdige mobilisatie om complicaties te voorkomen spelen hierbij een belangrijke rol.
Sinds 1 januari 2023 staan een arthroplastie van de heup met een femurprothese of een arthroplastie van de heup met een totale prothese op lijst A van het KB van 25/04/2002 waardoor de financiering van dit type ingreep via daghospitalisatie mogelijk is.
In het onderstaande gedeelte benaderen we volgende onderzoeksvragen:
Wat is de kwaliteit van de zorg bij het plaatsen van een totale heupprothese in dagziekenhuis?
- Wat zijn de selectiecriteria voor het verrichten van heupvervangende ingrepen?
- Wat zijn de belemmeringen voor het verrichten van heupvervangende ingrepen?
- Op welke manier wordt de continuïteit van de zorg voorzien na het verrichten van heupvervangende ingrepen?
9.1.2 Gegevensanalyse
Uit de analyse van de gegevens van onze doelgroep blijkt dat er heupvervangende ingrepen plaatsvonden in daghospitalisatie in 2019. Uit de analyse van de gekoppelde gegevens van 2019 blijkt dat 23 verblijven met het plaatsen van een heupprothese in daghospitalisatie voldoen aan de selectiecriteria van onze audit. Deze activiteiten vinden we terug in vijf ziekenhuizen. Het aantal heupvervangende ingrepen in dagziekenhuis nam toe tot 45 verblijven in 2020, verspreid over 11 ziekenhuizen. Volgens de statistieken van OECD nam de proportie heupvervangende ingrepen in dagziekenhuis toe van 0,1% in 2019 tot 0,2% in 2021 in België.
België volgde hiermee de tendens om meer ingrepen via dagziekenhuis uit te voeren om tegemoet te komen aan de verhoogde belasting van het zorgsysteem door de pandemie ten gevolge van het Coronavirus (Mitchell e.a. 2023).
In Figuur 9.1 zien we dat in 2020 meer ziekenhuizen enkele heupvervangende ingrepen uitvoerden in dagziekenhuis dan in 2019.
De indicaties waarvoor deze heupvervangende ingrepen plaatsvonden zien we in Tabel 9.1. De belangrijkste indicatie is artrose.
| diag_icd10_en | 2019 | 2020 |
|---|---|---|
| Unilateral primary osteoarthritis, right hip | 13 | 25 |
| Unilateral primary osteoarthritis, left hip | 7 | 15 |
| Idiopathic aseptic necrosis of left femur | 1 | 2 |
| Osteoarthritis of hip, unspecified | 1 | NA |
| Other osteonecrosis, left femur | 1 | 2 |
| Other osteonecrosis, right femur | NA | 1 |
9.1.3 Online bevraging en audit ter plaatse
Uit de online bevraging blijkt dat in 17 ziekenhuizen heupvervangende ingrepen in dagziekenhuis zouden kunnen plaatsvinden. Hiervoor bestaat in 10 ziekenhuizen een specifieke zorgpad en in 9 hiervan is opvolging van de heropnames voorzien. In de zeven ziekenhuizen waar geen specifiek zorgpad bestaat gebeurt in één ziekenhuis opvolging van de heropnames.
Vier ziekenhuizen waar we ter plaatse gingen organiseren heupvervangende ingrepen in daghospitalisatie. De bevraagde chirurgen geven hiervoor de selectiecriteria aan die we in de literatuur terugvinden.
Heupvervangende ingrepen zijn mogelijk :
- bij jongere, meer actieve patiënten bij wie geen sprake is van comorbiditeiten (Jaibaji e.a. 2020)1
- indien de sociale omstandigheden ideaal zijn (niet alleenwonend, wonende in de nabijheid van het ziekenhuis)
- indien de patiënt vraagt dit in daghospitalisatie uit te voeren
- indien aanpassing van de anesthesie en van de planning van het operatiekwartier mogelijk is (vroeg ingepland om zicht te hebben op mogelijke complicaties en om de patiënt voldoende te mobiliseren voor ontslag).
Analyse van onze gegevens bevestigt dat de patiënten die heupvervangende ingreep ondergingen in daghopitalisatie:
- minder ernstig ziek zijn (2/3 SOI 1 en 1/3 SOI 2).
- een beduidend lagere gemiddelde leeftijd (54,3 jaar in 2019 en 58,7 jaar in 2020) hebben dan de gemiddelde leeftijd van 71 jaar voor alle verblijven in groep APR-DRG 301 (Technische Cel)
Het deel mannelijke patiënten is in 2019 sterker vertegenwoordigd (17/23 verblijven) dan in 2020 (23/45 verblijven). We zien ook dat dit type opname in 2019 voornamelijk bij patiënten met beroepsactiviteiten (18/23 verblijven) plaatsvindt. In 2020 is dit patroon minder duidelijk (23/45 verblijven).
In Figuur 9.2 ziet u de leeftijdsverdeling van de patiënten bij opname.
Tijdens het bezoek ter plaatse konden we dieper ingaan op de huidige situatie in de bezochte ziekenhuizen.
De ziekenhuizen waar reeds heupvervangende ingrepen in daghospitalisatie plaatsvinden (4 ZH) voorzien:
- dat de chirurg of de verpleegkundig coördinator daags na de ingreep contact opneemt met de patiënt (2 ZH)
- dat de huisarts de patiënt opvolgt en dat de follow up consultatie bij de chirurg vroeger ingepland is dan bij een heupvervangende ingreep in klassieke hospitalisatie (1 ZH)
- nog geen structurele akkoorden voor de organisatie van de ambulante zorg postoperatief (1 ZH).
De ziekenhuizen waar nog geen heupvervangende ingrepen in daghospitalisatie plaatsvinden (26 ZH) ervaren volgende belemmeringen bij het ontplooien ervan:
- nood aan een goede medische follow up in de thuissituatie (11 ZH).
- patiënten die geen vragende partij zijn, specifieke karakteristieken van de doelgroep en bedenkingen over de thuissituatie van de patiënt (o.a. ontbreken aan inzicht al dan niet door taalbarrières, beperkt sociaal netwerk en mogelijke aanwezigheid van trappen in de woning) (8 ZH).
- vrees voor heropnames en een reeds zo kort mogelijke verblijfsduur (4 ZH).
De ziekenhuizen merken ook op dat het belang van preoperatieve educatie van de patiënt hierbij toeneemt en dat de opvolging van de patiënt thuis, aangeboden door de ziekenhuizen, belangrijke aspecten zijn bij verder inkorten van de verblijfsduur en het uitwerken van de financiering hiervan.
Enkele ziekenhuizen verwijzen hierbij naar de pilootprojecten rond thuishospitalisatie. Om de verblijfsduur nog meer in te kunnen korten is volgens hen nood aan een geïntegreerde zorg en stimulatie van de transmurale zorg.
De pilootprojecten hebben ertoe geleid dat sinds 1 juli 2023 sommige patiënten thuis zorg kunnen krijgen die tot nu enkel mogelijk was in het ziekenhuis. Deze thuishospitalisatie voor oncologie of antibioticatherapie gebeurt onder strikte voorwaarden en onder toezicht van de arts in het ziekenhuis. Het geeft patiënten de mogelijkheid om in hun vertrouwde omgeving te kunnen blijven tijdens hun behandeling. De processen en de kosten van deze nieuwe zorgorganisatie zullen worden geëvalueerd. Het RIZIV onderzoekt in welke mate andere behandelingsvormen hierin ook een plaats kunnen krijgen.
9.2 Patiëntenervaringen
9.2.1 Inleiding
Patiëntgerapporteerde uitkomstmetingen (Patient-Reported Outcome Measures - PROM’s) zijn meetinstrumenten die door patiënten worden ingevuld om informatie te verkrijgen over aspecten van hun algemene levenskwaliteit waaronder symptomen; functionele status; lichamelijke, geestelijke en sociale gezondheid. PROM’s zijn essentieel voor het leveren van patiëntgerichte gezondheidszorg, en wanneer ze routinematig worden toegepast kunnen ze de communicatie tussen patiënten en zorgverleners verbeteren, bijdragen tot veranderingen van gezondheidzorgsystemen gebaseerd op de waardering ervan door patiënten en de algehele ervaring met patiëntenzorg en de resultaten ervan verbeteren.
9.2.2 Situatie in Europa
De implementatie van duurzame PROMS-programma’s vereist veel tijd, moeite en geld. Op dit moment wil OECD zich vooral richten op het invullen van kritieke informatielacunes en het ontwikkelen van internationale benchmarks voor de prestaties van gezondheidszorgsystemen zoals gerapporteerd door patiënten zelf.
Om beleidsmakers, patiënten en zorgverleners hierbij te ondersteunen richtte de OECD het initiatief PaRIS op. Dit is het Patient-Reported Indicator Surveys initiatief van de OECD waarin landen samenwerken aan het ontwikkelen, standaardiseren en implementeren van een nieuwe generatie indicatoren die de uitkomsten en ervaringen in de gezondheidszorg meten die er voor mensen het meest toe doen.
Uit de literatuurstudie blijkt dat voor patiënten die een heupvervangende operatie ondergaan specifieke vragenlijsten ontwikkeld zijn. Een voorbeeld is de Oxford Hip Score (OHS). Deze vragenlijst bestaat uit 12 vragen over activiteiten van het dagelijkse leven. De OHS is speciaal ontwikkeld en gevalideerd om de functie en pijn te beoordelen na een THP. Indien het gebruik ervan omwille van lokale beperkingen, zoals personeel, onmogelijk is kan ook de Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) gebruikt worden. Beide worden besproken in het OECD rapport in het kader van het PaRIS initiatief waarin eveneens de WOMAC is bestudeerd.
Een ander meetinstrument is de Harris Hip Score (HHS). Dit is een gecombineerde lijst bestaande uit een vragenlijst en een observatielijst. De lijst kan worden toegepast door artsen bij het in kaart brengen van de gezondheidstoestand en de tevredenheid van de patiënt met een coxartrose voor en na een totale heupprothese. Een hoge score op de HHS komt overeen met een goede gezondheidstoestand, waarbij de patiënt nauwelijks of geen pijn en stijfheid ervaart en het heupgewricht optimaal functioneert.
9.2.3 Situatie in België
In enkele Belgische ziekenhuizen wordt de Harris Hip Score gebruikt als beslissingsinstrument om over te gaan tot het plaatsen van een heupprothese, niet als instument om de resultaten na de ingreep te evalueren.
89 Belgische ziekenhuizen omschrijven de activiteiten van de patiënt, na een heupvervangende ingreep (PROMs), door middel van vrije tekst in het patiëntendossier. In 30 ziekenhuizen geeft de patiënt een score en in 23 ziekenhuizen geeft de arts een score Figuur 9.3.
Naast het gebruik van PROMs bestaan vragenlijsten waarmee de ervaring van de patiënt (Patient-Reported Experience Measures (PREMs)) wordt gemeten (Gezondheid België).
Patiënten dienen als actieve partners betrokken te worden om de zorg te verbeteren. Zorginstellingen kunnen de feedback van patiënten gebruiken om de kwaliteit van hun zorgverlening te verhogen. In het P4P-programma van 2019 worden de ervaringen van de patiënt op twee manieren geëvalueerd: de mate van tevredenheid van de patiënt over het verblijf in het ziekenhuis en de mate waarin de patiënt het ziekenhuis zou aanbevelen aan familie en vrienden. Het meten van patiëntenervaringen en patiëntgerichtheid is belangrijk.
In Vlaanderen gebeurt dit met de Vlaamse patiëntenpeiling, een instrument dat ontwikkeld werd door het Vlaams patiëntenplatform (VPP). De resultaten worden, indien ziekenhuizen akkoord gaan, gepubliceerd op www.zorgkwaliteit.be, de website van het Vlaams Instituut voor Kwaliteit van Zorg (VIKZ).
In het Franstalige landsgedeelte bestaat een dergelijk initiatief niet. De Franstalige ziekenhuizen kunnen voor het meten van patiëntenervaringen en patiëntgerichtheid samenwerken met Santhea, BSM-management of PAQS (Plateforme pour l’Amélioration continue de la Qualité des soins et de la Sécurité des patients). Voor de Franstalige ziekenhuizen in Wallonië en Brussel is het PAQS, zoals het VIKZ in Vlaanderen, een drijvende kracht in het kwaliteitsbeleid van de ziekenhuizen.
Voor P4P 2023 werden, in samenwerking met de expertengroep “patiëntenervaringen”, de criteria vastgelegd voor de C en/of D diensten, de dienst materniteit/ geriatrie/ revalidatie en het dagziekenhuis. De geëvalueerde items peilen naar de subjectieve tevredenheid van de patiënten en naar patiëntgerichtheid. Meer informatie over deze criteria kan u terugvinden in de indicatorfiche van deze indicator.
Patiëntgerichtheid is één van de 6 kwaliteitsdimensies zoals geformuleerd door het Institute of Medicine. In het OECD rapport ‘Caring for Quality in Health’ wordt gesteld dat patiënten als actieve partners betrokken moeten worden om de zorg te verbeteren.
In het kader van het Pay For Performance programma worden er geen bijkomende registraties gevraagd maar wordt beroep gedaan op data over patiëntenervaringen en patiëntgerichtheid die reeds zijn verzameld in de algemene ziekenhuizen. VIKZ, Santhea, BSM-management en PAQS staan in voor het aanleveren van de resultaten aan de FOD Volksgezondheid.
Gegevens die niet in samenwerking met één van de hogergenoemde organisaties verzameld zijn, worden in de huidige set niet meer geïncludeerd.
Voor het meten van patiëntenervaringen en patiëntgerichtheid hanteren de organisaties verschillende schalen. Het P4P programma ontwikkelde een specifiek puntensysteem om de resultaten van de metingen te kunnen vergelijken.
9.3 Informed consent
Het tijdig en correct verschaffen van informatie aan de patiënt is belangrijk voor kwaliteitsvolle zorgverlening. Tijdens deze audit gaan we dieper in op de preoperatieve educatie die de patiënt ontvangt. We onderzochten ter plaatse of de arts noteert dat hij informatie verstrekt heeft aan de patiënt.
Is er een schriftelijk vastlegging van een mondeling consent in het patiëntendossier of is er een document ondertekend door de patiënt?
In onderstaande Figuur 9.4 tonen we dat in 28 van de bezochte ziekenhuizen een schriftelijke weerslag is van het feit dat de patiënt zijn toestemming verleent. In één ziekenhuis noteert men niet dat de patiënt zijn toestemming verleent. Tenslotte wordt in één ziekenhuis expliciet vermeld een informed consent onnodig te vinden.
Aangezien een deel van de doelgroep voor heupvervangende ingrepen kwetsbaar is hebben we de vraag “Welke extra stappen worden genomen bij een patiënt die verminderd beslissings- of handelingsbekwaam is?“ toegevoegd. De antwoorden worden getoond in Figuur 9.5. Wanneer een patiënt verminderd beslissingsbekwaam is vraagt men meestal de toestemming aan de begeleider (familie of wettelijke vertegenwoordiger) (27/30 ziekenhuizen). Af en toe wordt de behandelende arts of het ziekenhuisteam ingeschakeld voor advies. In één ziekenhuis schakelt men de sociale dienst in. In een ander ziekenhuis past men de gegeven informatie aan het niveau van de patiënt aan.
9.4 Kwaliteitsmetingen
We namen in de online bevraging enkele vragen op in verband met de evaluatie en het bewaken van de kwaliteit van de zorg op dienstniveau. De bevraging focust zich op de dienst orthopedie waar de patiënten na een heupvervangende ingreep worden opgenomen.
We stellen vast in Figuur 9.6 dat de kwaliteit van de zorg op dienstniveau zeer patiëntgericht benaderd wordt in dienstvergaderingen en pro- of retrospectieve casusbesprekingen. Wanneer men spreekt van dienstspecifieke indicatoren heeft men het vaak over de indicatoren die ziekenhuisbreed bevraagd worden door de algemene patiëntenbevraging en waarvan de resultaten nadien teruggekoppeld worden naar de dienst. In de meeste ziekenhuizen registreert men de werking van de dienst niet zodanig dat men deze cijfers naast het nationaal gemiddelde zoals omschreven in Orthopride kan leggen. Het jaarverslag Orthopride gebruikt men zelden als middel om de kwaliteit van de zorg op dienstniveau te bespreken.
Retrospectieve casusbespreking en dienstspecifieke indicatoren vindt men het meest effectief om de kwaliteit te evalueren en te verbeteren Figuur 9.7.
We wilden in onze bevraging ook een zicht krijgen op het opvolgen van de complicaties na heupvervangende ingrepen. Hieruit blijkt dat in de helft van de bevraagde ziekenhuizen complicaties geregistreerd en bijgehouden worden op dienstniveau. In slechts 19 ziekenhuizen maakt de unieke identificatiecode van het implantaat deel uit van deze registratie. In 58 ziekenhuizen registreert de implanterend chirurg deze gegevens, hiervoor in enkele ziekenhuizen bijgestaan door de dienst kwaliteitscontrole en of het diensthoofd orthopedie Figuur 9.8.
In 16 ziekenhuizen gebruikt men de dienstgebonden kwaliteitsgegevens niet voor feedback Figuur 9.9. In de ziekenhuizen waar men deze gegevens wel voor feedback gebruikt is dat in de meeste ziekenhuizen onder de vorm van feedback op dienstniveau en in mindere mate individueel.
De resultaten uit het domein patiëntenervaringen worden op verschillende manieren teruggekoppeld:
- via IT platform:
- lokaal platform (3 ziekenhuizen)
- gebruik App (6 ziekenhuizen en in ontwikkeling in drie ziekenhuizen)
- via het patiëntendossier: 46 ziekenhuizen waarvan 2 ziekenhuizen het gebruik van de Harris Hip Score vermelden
- via de ontslagbrief: 4 ziekenhuizen
- via telefonisch contact postoperatief: 3 ziekenhuizen
- via de tevredenheidsenquêtes ziekenhuisbreed: 53 ziekenhuizen
- op geen enkele manier: 5 ziekenhuizen (waarvan 1 ziekenhuis bezig is met de ontwikkeling van een App en een ander ziekenhuis met de ontwikkeling van PROM)
- door middel van ervaringskaartjes
De resultaten van de bevragingen van patiëntenervaringen leidden reeds tot volgende acties:
- preoperatieve acties: betere info aan de patiënt, fragiliteit beoordelen, zorgpad voor preoperatieve patiënt, mobiliteit beoordelen, … : 21 ziekenhuizen
- optimaliseren samenwerking met interne en externe actoren: binnen dienst orthopedie, met sociale dienst, dienst geriatrie, externe revalidatiediensten, huisartsen: 12 ziekenhuizen
- kwaliteitsprojecten: 12 ziekenhuizen
- zorgpaden: ontwikkeling van ERAS, …: 15 ziekenhuizen waarvan 4 ERAS
- wijzigingen pijnstilling: 15 ziekenhuizen
- opnameduur: verminderde duur en transfer naar revalidatiediensten: 13 ziekenhuizen
- mobiliteit: snellere mobilisatie postoperatief: 12 ziekenhuizen, waarvan één App gebruik vermeld
- verpleegtechnisch: ijsapplicatie, stop heuporthese,… : 5 ziekenhuizen
- geen: 21 ziekenhuizen, waarvan één ziekenhuis vermeld dat dit is omdat ze al lang goed bezig zijn.
Is Outpatient Arthroplasty Safe? A Systematic Review, February 18, 2020, DOI: https://doi.org/10.1016/j.arth.2020.02.022↩︎