13  Discussie

13.1 Tijdsinterval tussen opname en ingreep voor fractuur

In 2021, volgens de laatste beschikbare gegevens voor België via OECD.Stat, werd 90,6% van de patiënten geopereerd binnen 2 kalenderdagen na opname in het ziekenhuis met een fractuur. Daarmee staat België op de 10e plaats van 23 andere landen. Deze positie is al 10 jaar niet veranderd. NICE 2011 adviseert om de heupfractuur op de dag van opname of de dag erna te opereren. De AAOS-aanbeveling voor 2021 is om de fractuur binnen 24-48 uur na opname te opereren. Deze aanbeveling is gebaseerd op observationele studies (Nyholm e.a. 2015) die suggereren dat een korte tijd vóór de operatie gepaard gaat met betere resultaten bij patiënten die een heupfractuur hebben opgelopen (complicaties, opnameduur, mortaliteit). In de Hip Attak-studie (Borges e.a. 2020) werd een snellere interventie binnen de 6 uur dan de NICE- of AAOS-aanbevelingen bestudeerd: de conclusie is dat versnelde chirurgie (vertraging < 6 uur) het risico op overlijden of ernstige complicaties niet vermindert in vergelijking met standaardzorg .

Factoren die de tijd tussen de diagnose van een fractuur en de ingreep verlengen, zijn in de literatuur bestudeerd. Uit een studie in BMJ 2017 (Sheehan e.a. 2017) blijkt dat patiëntgerelateerde factoren onder andere leeftijd, antistollingsbehandeling, klinische instabiliteit, comorbiditeiten en sociaaleconomische status zijn. Organisatorische factoren zijn onder andere opname buiten kantooruren, beschikbaarheid van de operatiekamer en het type operatie. Figuur 13.1 toont de verschillende factoren die waarschijnlijk van invloed zijn op de tijd tot aan de operatie.

Figuur 13.1: Mechanisms proposed for patient and system factors in reviewed articles. Black node indicates the outcome. Square box indicates a measurable mediator. SES, socioeconomic status

De dag van opname, van donderdag tot zaterdag (Sanz-Reig e.a. 2017), werd geïdentificeerd als een onafhankelijke factor die de tijd die nodig was om zorg te ontvangen verlengde, net als onder behandeling staan van anticoagulantie. Een ander onderzoek in 2020 (Sheehan e.a. 2017) toonde aan dat patiënten die op donderdag of vrijdag werden opgenomen significant slechtere postoperatieve zorg kregen dan patiënten die op de referentiedag (maandag) werden opgenomen. Dit lijkt verband te houden met verschillen in aangeboden dienstverlening op zaterdag en zondag in vergelijking met de rest van de week.

Onze analyses toonden aan dat:

  • in 70,4 % van de ziekenhuizen de spoedchirurgie werd uitgevoerd door een orthopedisch chirurg die gespecialiseerd is in heupprothesen.
  • voor de online onderzochte ziekenhuizen de factoren met de grootste impact op de vertraging antistollingsbehandeling en de klinische toestand van de patiënt waren. De meeste ziekenhuizen hebben een specifieke procedure voor de aanpak van de stollingscontrole van de patiënt.
  • de drempelwaarde van een maximale vertraging van 48 uur door alle ziekenhuizen werd geïdentificeerd als een te bereiken doelstelling.
  • om deze doelstelling te bereiken slechts een derde van de bezochte ziekenhuizen toegang heeft tot de tijden van opname en transfer naar de operatiekamer, en als dit beschikbaar is, het niet systematisch wordt gebruikt als indicator voor het monitoren van de wachttijd.
  • de meeste patiënten de dag na hun opname worden geopereerd, maar sommige opnamedagen minder gunstig zijn. Bij een opname op vrijdag wordt een derde van de patiënten na 48 uur geopereerd en 40 % van de patiënten die op zaterdag zijn opgenomen, worden vanaf maandag geopereerd.
  • er een aanzienlijke variatie is tussen de ziekenhuizen, met name wat betreft het percentage weekendoperaties, het gebruik van een alternatief voor antistollingsbehandeling en de keuze van het type prothese.
  • de vertraging is significant langer voor een totale dan voor een femorale prothese (+0,46 dagen).
  • 68 van de 98 orthopedische afdelingen (69% van de ziekenhuizen) opereren meer dan 75% van hun patiënten met fracturen binnen de gestelde tijd. 31% van de ziekenhuizen moet een actieplan implementeren om deze drempel te halen.

Onze hypothese is dat de waargenomen variabiliteit tussen de ziekenhuizen verband houdt met een actief zorgbeleid voor zowel de medicamenteuze behandeling als de keuze van de prothese dat afhankelijk is van het ziekenhuis, en niet alleen met de case-mix van de patiënten.

13.2 Femorale versus totale prothesen voor breuken

De keuze tussen een femorale of een totale heupprothese voor de indicatie femurhalsfractuur, blijft controversieel. Er is geen consensus over welk implantaat de voorkeur moet krijgen wanneer een heupvervangende ingreep wordt uitgevoerd (Bhandari en Swiontkowski 2017).

De vergelijking tussen de verschillende prothesen (en technieken) is in 2021 onderzocht in een meta-analyse (X. Li en Luo 2021). De voordelen van partiële heupvervangende ingrepen zijn een kortere operatietijd en minder bloedverlies, met een lagere economische kostprijs. De nadelen zijn een hogere incidentie van postoperatieve pijn en extra slijtage van het onbehandelde acetabulaire kraakbeen.

Meer recent identificeerde een Cochrane-review uit 2022 (Lewis e.a. 2022) ook de verschillende technische mogelijkheden bij de indicatie fractuur. De verschillen tussen een totale heupprothese en een partiële heupprothese zijn klein en klinisch niet belangrijk. Voor mensen met een prothese levert een gecementeerde prothese waarschijnlijk een beter totaalresultaat op dan een ongecementeerde prothese. Er zijn geen aanwijzingen dat een bipolaire prothese andere resultaten geeft dan een unipolaire prothese (idem AAOS 2021). Voor prothesen met dubbele mobiliteit is het beschikbare bewijs beperkt.

De aanbevelingen van NICE 2011 (update 2023) luiden als volgt:

  • Heupprothesen (totaal of partieel) aanbieden aan mensen met een verplaatste intracapsulaire heupfractuur. [2017]
  • Totale heupprothese overwegen in plaats van een partiële heupprothese bij mensen met een verplaatste intracapsulaire heupfractuur die:
    1. zelfstandig buiten kunnen lopen met behulp van een stok, en
    2. geen enkele aandoening of comorbiditeit vertonen die de ingreep ongeschikt maakt in hun geval, en
    3. in staat zijn om dagelijkse activiteiten zelfstandig uit te voeren de voorbije 2 jaar [2023].

De aanbeveling voor de techniekkeuze wordt ook beschreven door de AAOS 2021: bij correct geselecteerde oudere patiënten met verplaatste femurhalsfracturen kan een totale heupprothese een functioneel voordeel hebben ten opzichte van een femorale heupprothese, met het risico op toename van de complicaties.

Tijdens de audit toonden we aan dat er een aanzienlijke variabiliteit was tussen de ziekenhuizen wat betreft de keuze van het type prothese (THP of femorale prothese), waarbij sommige ziekenhuizen alleen totale heupprothesen plaatsten en andere alleen femorale prothesen. Boven de 75 jaar wordt een hoger percentage femorale prothesen geplaatst (70 % versus 59 %).

De selectiecriteria die tijdens de audits zijn vastgesteld, zijn gebaseerd op fysieke activiteit, leeftijd en levensverwachting. In ongeveer de helft van de geaudite ziekenhuizen bestaat een beleid op dienstniveau voor deze keuzes. In de andere ziekenhuizen maakt de individuele chirurg deze keuze. Er bestaan nochtans besluitvormingsinstrumenten. De Parker score (Parker en Palmer 1993) is nuttig gebleken bij het voorspellen van sterfte na een heupfractuur en werd tijdens de audits aangehaald. Een andere beslisboom (Kusen e.a. 2022) wordt voorgesteld als ondersteuning bij het kiezen van de operatietechniek voor oudere patiënten. Een stroomdiagram, volgens fractuurtype en leeftijd, is ook beschikbaar in een artikel in de NEJM 2017 (Bhandari en Swiontkowski 2017).

Wat cementeren betreft, zijn er in de literatuur argumenten voor cement beschikbaar, voornamelijk bij ouderen: een meta-analyse in 2021 (L. Li e.a. 2021) toonde aan dat gecementeerde femorale prothese een optimale keuze is voor de behandeling van instabiele femurhalsfracturen bij oudere patiënten. De incidentie van peri-prothetische fracturen wordt ook genoemd door litteratuur (Fernandez e.a. 2022) en door het Australische register 2017. De Cochrane review in 2022 (Lewis e.a. 2022) geeft aan dat het waarschijnlijk is dat een gecementeerde prothese een beter algemeen resultaat geeft, in termen van verbetering van levenskwaliteit en mortaliteit. De AAOS 2021 beveelt ook het gebruik van gecementeerde femurstelen aan (sterke aanbeveling) bij ouderen.

Het type fixatie is bestudeerd in het implantaathoofdstuk. Voor cluster 3 (THP voor fractuur) is het aandeel gecementeerd THP volgens de MZG-gegevens 24,6%. Voor cluster 5 (femorale prothese bij fractuur) is het cijfer nagenoeg gelijk: 24,5%. De Belgische gewoonten inzake cementering bij breuken lijken niet overeen te komen met de normen van de literatuur.