15 Resultaten
15.1 Inleiding
Meer dan één op de vier patiënten is 80 jaar of ouder op het moment van hun heupoperatie (27,9 % in het meest recente Orthopride-rapport van 2020).
België heeft wetgeving voor de omkadering van de ziekenhuisopname van ouderen.
Het koninklijk besluit van 29 januari 2007 beschrijft het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in een ziekenhuis. Als de patiënt niet op een dienst voor geriatrie ligt, beschrijft het “wie” moet worden gescreend en verzorgd (patiënt ouder dan 75 en kwetsbaar opgenomen in het ziekenhuis) en “hoe” (via een geriatrische interne liaison). De interne liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en de geriatrische pluridisciplinaire deskundigheid ter beschikking te stellen van de arts-specialist (in dit geval de orthopedist) en de teams, daar waar de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen.
Een meta-analyse (Grigoryan, Javedan, en Rudolph 2014) en een Cochrane systematic review (Eamer e.a. 2018) tonen aan dat orthogeriatrische samenwerking en evaluatie van de broosheid (frailty assessment) de mortaliteit na een heupfractuuroperatie ingreep kunnen verbeteren.
De resultaten hieronder richten zich op dit specifieke zorgtype en onderzoeken de volgende vragen:
- Is er een pre- en/of postoperatieve screening op broosheid (frailty/ouderdomsgebonden kwetsbaarheid) bij patiënten die een heupvervangende ingreep ondergaan?
- Hoe is de zorg georganiseerd tussen de diensten voor orthopedie en geriatrie?
- Hoe worden erkende G-bedden gebruikt voor verblijven binnen APR-DRG 301?
- Welk aandeel van de patiënten van 75 jaar en ouder die worden opgenomen voor een heupvervangende operatie krijgt geriatrische zorg?
De leeftijdsdrempel voor de analyses is 75 jaar en ouder. Deze leeftijd komt overeen met de voorwaarden in het zorgprogramma geriatrie en de hieraan verbonden nomenclatuur.
Voor APR-DRG 301 werden 99 ziekenhuizen geselecteerd voor de analyse van de gekoppelde gegevens en de online vragenlijst. Hiervan hebben slechts twee ziekenhuizen geen G-bedden.
15.2 Screening op broosheid (frailty of ouderdomsgebonden kwetsbaarheid)
Sciensano beschrijft broosheid als volgt: broosheid is een vaak voorkomend syndroom (= groep van kenmerkende symptomen van een specifieke aandoening) bij ouderen. In zijn meest eenvoudige vorm is het een toestand van kwetsbaarheid ten aanzien van ongewenste gebeurtenissen. Daardoor kunnen kleine ongemakken uitgroeien tot grote gezondheidsproblemen. Broosheid verhoogt dus het risico op invaliditeit na een incident, toevallige valpartij of hospitalisatie. De identificatie van risicopersonen lijkt de beste manier om broosheid efficiënt te voorkomen en behandelen.
Broosheid neemt toe met de leeftijd (Clegg e.a. 2013): in de leeftijdscategorie van 65 tot 69 jaar kan ongeveer 4% als broos worden beschouwd; 7% in de leeftijdscategorie van 70 tot 74 jaar; 9% in de leeftijdscategorie van 75 tot 79 jaar; 16% in de leeftijdscategorie van 80 tot 84 jaar; en 26% in de leeftijdscategorie van 85 jaar en ouder. Broosheid voorafgaand aan een operatie wordt sterk geassocieerd met een verhoogd risico op postoperatieve mortaliteit (McIsaac, Bryson, en Walraven 2016).
De Dutch Orthopaedic Association 2019 beveelt aan om alle mensen van 70 jaar en ouder te screenen op broosheid met behulp van een gevalideerd instrument. Als de screening positief is (verhoogde kwetsbaarheid, mogelijk broosheid), moet een volledige geriatrische evaluatie worden uitgevoerd om pre- en postoperatieve aanbevelingen vast te stellen.
Deze audit richtte zich op het screenen op broosheid met behulp van de online vragenlijst. Uit de antwoorden op de online vragenlijst blijkt dat de preoperatieve screening van patiënten van 75 jaar en ouder voor primaire heupprothese in 16 van de 98 ziekenhuizen volledig is (screening op cognitieve stoornissen, beoordeling van voedingstoestand, autonomie in activiteiten van het dagelijks leven, evaluatie van comorbiditeiten, doorverwijzing naar een geriatrisch team, preoperatieve bespreking van ontslag). Alle gevallen worden getoond in Figuur 15.1 hieronder. Er is dus geen uniformiteit in de inhoud van de screening.
Tijdens de audit ter plaatse vroegen we ziekenhuizen naar pre- en postoperatieve screening op broosheid in het kader van een femurhalsfractuur bij patiënten ouder dan 75 jaar.
In de preoperatieve fase rapporteerden 28 van de 30 bezochte ziekenhuizen een screening op broosheid. In een derde van de ziekenhuizen wordt de screening uitgevoerd door een geriatrisch team (liaisonteam, geriater). Het alternatief is een medewerker van de spoedgevallendienst die een geriatrische schaal (Identification for Senior at Risk: ISAR) gebruikt.
In de postoperatieve fase, rapporteerden 26 van de 30 bezochte ziekenhuizen een evaluatie van de broosheid. Iets meer dan twee derde (22/30) van de ziekenhuizen doet een beroep op de diensten van een geriater of een liaisonteam. De evaluatie wordt uitgevoerd met behulp van gevalideerde schalen (ISAR, Braden, Mini Mental State (MMS), enz.). De verschillende acties die worden ondernomen om postoperatieve complicaties te voorkomen staan vermeld in de bijlage.
15.3 Organisatie tussen diensten voor orthopedie en geriatrie
Volgens de online vragenlijst gaf 63,2 % van de respondenten voor de indicatie artrose aan dat patiënten van 75 jaar en ouder worden opgenomen op de dienst orthopedie met, op verzoek, een beroep op het geriatrieteam. Bij deze indicatie nemen 10,2 % van de ziekenhuizen deze patiënten op in een G-bed en 4,2 % van de ziekenhuizen organiseren de zorg door een nauwe samenwerking tussen de orthopedisch chirurg en de geriater binnen dezelfde zorgeenheid.
Voor de indicatie fractuur koos 35,7 % van de ziekenhuizen voor een verblijf in een G-bed, terwijl 20,4 % van de ziekenhuizen zei dat ze de integratie van een geriater in de dienst orthopedie organiseren. 47,9 % van de respondenten zegt zelden of nooit een beroep te doen op de dienst geriatrie op verzoek.
15.4 Verblijf in bedden met G-kenletter
15.4.1 Totale heupprothese voor artrose
15.4.1.1 Opname in een G-bed naargelang de leeftijd
Figuur 15.2 hieronder toont het aandeel verblijven in een G-bed naargelang de leeftijd. Hoe donkerder de stip, hoe groter het aantal verblijven.
We merken op dat het gebruik van een G-bed, tot de leeftijd van 86 jaar, lager is dan 6 %
15.4.1.2 Gebruik van G-bedden per ziekenhuis
Figuur 15.3 hieronder toont het aandeel van verblijven op de dienst geriatrie in het totaal aantal verblijven voor patiënten vanaf 75, waarbij één stip één ziekenhuis voorstelt. De noemer is het totaal aantal verblijven voor THP voor alle bedkenletters voor patienten vanaf 75 jaar. Hoe donkerder de stip, hoe groter het aantal verblijven.
Figuur 15.4 hieronder is een herziening van de oorspronkelijke grafiek waarbij het effect van leeftijd- en clusterverdeling werd geneutraliseerd door o.m. een Bayesiaanse aanpak.
Er wordt een Bayesiaanse aanpak toegepast, zodat kleinere ziekenhuizen meestal dichter bij het algemeen gemiddelde
De meeste ziekenhuizen nemen heel weinig patiënten van 75 jaar en ouder op in een G-bed voor het plaatsen van een totale prothese voor de indicatie artrose.
15.4.2 Totale of femorale prothese wegens fractuur
15.4.2.1 Opname in een G-bed naargelang de leeftijd
Figuur 15.5 hieronder toont het aandeel verblijven in een G-bed naargelang de leeftijd. Hoe donkerder de stip, hoe groter het aantal verblijven.
Deze figuur toont dat 33 tot 67% van de patiënten met een leeftijd tussen 80 en 102 jaar bij opname voor het plaatsen van een heupprothese omwille van een femurfractuur ten minste één dag in een G-bed verblijft. Van de patiënten die bij opname 90 jaar oud waren, werd 50 % opgenomen in een G-bed en 50 % werd elders opgenomen.
15.4.2.2 Gebruik van G-bedden per ziekenhuis
Figuur 15.6 hieronder toont het aandeel van verblijven op de dienst geriatrie in het totaal aantal verblijven voor patiënten vanaf 75, waarbij één stip één ziekenhuis voorstelt. De noemer is het totaal aantal verblijven voor fractuurprothesen voor alle bedkenletters vanaf 75 jaar. Hoe donkerder de stip, hoe groter het aantal verblijven.
Sommige ziekenhuizen, aan de linkerkant van de grafiek, hebben heel weinig verblijven in G-bedden, terwijl de ziekenhuizen aan de rechterkant patiënten van 75 jaar en ouder altijd opnemen in een G-bed voor de indicatie fractuur.
Het beleid voor verblijf op de dienst geriatrie voor het zorgpad fractuur verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis.
15.5 Gebruik van de geriatrische interne liaison
In volgende analysen nemen we enkel de gegevens op van 94 ziekenhuizen aangezien we niet over gegevens beschikken van de overige vier ziekenhuizen.
Er worden twee nomenclatuurcodes gebruikt voor de geriatrische liaison voor een patiënt van 75 jaar en ouder die buiten een G-bed wordt opgenomen:
599045: honorarium voor het onderzoek door de geneesheer-specialist in de geriatrie, uitgevoerd bij een op een andere dienst dan G (300) opgenomen rechthebbende, vanaf 75 jaar, op voorschrift van de geneesheer-specialist niet-geriater, die het toezicht uitoefent
Deze prestatie mag slechts tweemaal tijdens dezelfde periode van ononderbroken ziekenhuisopname worden aangerekend.597623: honorarium voor deelname aan en leiding van een multidisciplinair teamoverleg door de geneesheer-specialist in de geriatrie voor een op een andere dienst dan G (300) opgenomen rechthebbende, vanaf 75 jaar en waarbij voorafgaand minstens één verstrekking met rangnummer 599045 heeft plaatsgevonden tijdens hetzelfde verblijf.
De prestatie 597623 mag maximaal tweemaal per week per rechthebbende worden aangerekend
15.5.1 Gebruik van de geriatrische interne liaison voor patiënten met artrose en THP
| 599045 | Total | ||
|---|---|---|---|
| Absent | Present | ||
| 597623 | |||
| Absent | 5,231 | 403 | 5,634 |
| Present | 1 | 259 | 260 |
| Total | 5,232 | 662 | 5,894 |
Het aantal betrokken verblijven volgens de selectiecriteria (leeftijd, diagnose artrose en THP) bedraagt 5894. Van al deze verblijven omvatten 11 % (663 verblijven) facturering voor één of beide nomenclatuurcodes voor de liaison. De twee codes werden gefactureerd in 4,3 % van verblijven.
Figuur 15.8 laat zien of minstens één van de twee prestaties voor de interne liaison gefactureerd worden, per ziekenhuis.
De ziekenhuizen die het verst naar rechts staan, hebben verblijven waar één van de twee of beide codes bijna systematisch gefactureerd worden, in tegenstelling tot de ziekenhuizen links, waar geen of heel weinig interne liaisonprestaties worden gefactureerd per verblijf.
15.5.2 Gebruik van de geriatrische interne liaison voor patiënten met fracturen en totale of femorale prothesen
| 599045 | Total | ||
|---|---|---|---|
| Absent | Present | ||
| 597623 | |||
| Absent | 1,746 | 371 | 2,117 |
| Present | 6 | 450 | 456 |
| Total | 1,752 | 821 | 2,573 |
Het aantal betrokken verblijven (met de criteria: fractuur met heupvervangende operatie, 75 jaar en ouder, verblijf buiten een G-bed) bedraagt 2573. Van deze verblijven bevatten 68% geen van de twee nomenclatuurcodes. 32% van de verblijven bevatten minstens één van de twee codes. De twee codes samen werden gefactureerd voor 450 verblijven.
Figuur 15.11 laat de proportie verblijven met facturatie van prestaties voor de interne liaison zien, per ziekenhuis.
De ziekenhuizen die het verst naar rechts staan, hebben verblijven waar één van de twee of beide codes systematisch worden gefactureerd, in tegenstelling tot de ziekenhuizen links, waar geen of heel weinig interne liaisonprestaties worden gefactureerd.
Prestaties interne liaison worden drie keer vaker gefactureerd voor verblijven met fracturen (32 % met facturatie van één van de twee nomenclatuurcodes) dan voor verblijven met artrose (11 %).
15.6 Welk type prothese moet worden gebruikt bij oudere patiënten met femurhalsfracturen?
Fracturen van de femurhals kunnen op verschillende manieren worden behandeld: osteosynthese heeft de voorkeur bij jonge of oudere mensen die geen prothese kunnen verdragen. Bij ouderen wordt de voorkeur gegeven aan het plaatsen van een femorale prothese of een totale prothese (THP).
Hemiarthroplastie biedt de voordelen van een kortere operatietijd, minder bloedverlies, minder technische beperkingen, lagere economische kosten en een lager luxatiepercentage. Een totale prothese wordt geassocieerd met een betere heupfunctie, minder erosie van het acetabulum en een lager revisiepercentage.
Een recente meta-analyse (Liu e.a. 2020)concludeerde dat een THP de voorkeur geniet bij actieve patiënten ouder dan 75 jaar. De auteurs van een andere meta-analyse (Migliorini e.a. 2020) stellen dat deze twee opties geschikt zijn met vergelijkbare overlevingskansen. Wel is er een verschil in de reductie van complicaties: minder luxatie met een femurprothese en minder acetabulumerosie en revisie met een THP.
De meest recente NICE 2021-aanbevelingen stellen voor om een THP te plaatsen in plaats van een femurprothese als de patiënt zelfstandig kan lopen, cognitief in orde is en medisch geschikt is voor anesthesie en chirurgie. AAOS 2021 (moderate recommendation): bij goed geselecteerde patiënten met verplaatste femurhalsfracturen kan een totale heupartroplastiek een functioneel voordeel bieden ten opzichte van een hemi-artroplastiek, ook al is er een beperkte verhoging van het risico op complicaties.
Figuur 15.12 hieronder toont de proportie van de femorale prothesen ten opzichte van de som van femorale en totale prothesen bij patiënten van 75 jaar en ouder in verschillende ziekenhuizen in België. Elke stip vertegenwoordigt een ziekenhuis. Hoe intenser de kleur, hoe hoger het aantal ziekenhuisopnames met fracturen (THP en femurprothese). (indicator A7)
De ziekenhuizen die het verst naar rechts staan plaatsen bijna 100% femurprothesen in het geval van een femurhalsfractuur bij een patiënt ouder dan 75 jaar.
Het chirurgisch beleid voor patiënten ouder dan 75 varieert aanzienlijk van ziekenhuis tot ziekenhuis. De criteria voor het kiezen van prothesen worden besproken in het gedeelte over implantaten.