26 Resultaten
26.1 Inleiding
Het is belangrijk dat patiënten na het plaatsen van een totale heupprothese voldoende en correct 0 bewegen (Wu, Mao, en Wu 2019). De strategieën om de mobiliteit te verbeteren omvatten staptraining, verschillende vormen van oefeningen en spierstimulatie.
De heelkundige technieken en anesthesie evolueren zodanig dat patiënten zeer snel na de ingreep mobiel zijn. Hierdoor zou de patiënt, na het plaatsen van een totale heupprothese, de revalidatie mogelijks in eigen handen kunnen nemen. Verschillende studies bekijken het verschil in resultaten tussen georganiseerde kinesitherapie en oefeningen die de patiënt zelf thuis uitvoert ((Austin e.a. 2017), NICE 2020).
De richtlijnen die in Nederland 2020 gehanteerd worden volgens de Federatie Medisch Specialisten zijn patiënten met een verhoogd risico op vertraagd herstel en/of postoperatieve complicaties bij voorkeur te verwijzen naar postoperatieve oefentherapie, bestaande uit spierkrachttraining, aerobe training en functionele training. Ze adviseren ook om te overwegen patiënten zonder verhoogd risico op vertraagd herstel en/of zonder postoperatieve complicaties te verwijzen naar oefentherapie beperkt tot het aanleren (en monitoren op de uitvoering) van oefeningen die de patiënt zelfstandig uitvoert.
In de NICE-richtlijnenvinden we terug dat binnen de 24 uur na een totale heupprothese, indien mogelijk op de dag van de operatie, revalidatie aangeboden moet worden. Deze revalidatie moet advies omvatten over de activiteiten van het dagelijkse leven en thuisoefenprogramma’s en mobilisatie1. Begeleide groeps- of individuele poliklinische revalidatie moet aangeboden worden:
- aan mensen met problemen bij het uitoefenen van activiteiten van het dagelijks leven
- aan mensen met een voortdurende functionele beperking die leidt tot specifieke revalidatiebehoeften
- indien patiënten vinden dat zelfgestuurde revalidatie hun revalidatiedoelen niet bereikt
- aan mensen met cognitieve stoornissen.
Mensen die zelfsturend revalideren dienen een duidelijk inzicht te hebben in hun revalidatiedoelen en het belang van het uitvoeren van de voorgeschreven oefeningen. Hierbij hebben patiënten nood aan een contactpunt voor advies en ondersteuning.
In het onderstaande gedeelte proberen we de volgende onderzoeksvraag te beantwoorden: Wat is de kwaliteit van de zorg na het plaatsen van een totale heupprothese?:
- Binnen welk tijdsinterval na de ingreep ontvangt een patiënt na het plaatsen van een totale heupprothese fysiotherapeutische zorg?
- Waar wordt deze fysiotherapeutische zorg verstrekt?
In de analysen bedoelen we met fysiotherapie het geheel van kinesitherapeutische of fysiotherapeutische verstrekkingen die als doel hebben de mobiliteit na een heupvervangende ingreep te bevorderen.
De perimeter van de analysen omvat alle verblijven in 2019 van patiënten die een operatie ondergingen waarbij een totale heupprothese moest worden ingebracht, ongeacht de indicatie, en die werden opgenomen in een acuut bed. We doen dit op basis van de facturatiedata van de nomenclatuurcodes voor fysiotherapieprestaties. We gaan ervan uit dat de facturering van algemene nomenclatuurcodes voor fysiotherapie gerelateerd is aan het probleem ter hoogte van het heupgewricht.
In Figuur 26.1 Opstarten van fysiotherapie’ analyseren we het moment waarop patiënten fysiotherapie kregen.
We nemen verschillende opstartmomenten waar:
- voor de ingreep (before d0): 510 verblijven (2 %)
- de dag van de ingreep (d0): 4497 verblijven (20 %)
- de dag na de ingreep (d1): 16061 verblijven (70 %)
- later tijdens het verblijf (after d1): 1390 verblijven (6 %).
Op basis van de facturatiedatums kregen 92% van deze patiënten (21068 van in totaal 22847 verblijven) ten laatste op de dag volgend op de ingreep fysiotherapie. In 2% van de verblijven (389 verblijven) is geen enkele fysiotherapeutische prestatie gefactureerd.
Indien fysiotherapie later tijdens het verblijf opstartte stellen we vast dat dit vaak binnen de vier dagen na de ingreep plaatsvond (Figuur 26.2).
26.1.1 Variatie tussen de ziekenhuizen
Figuur Figuur 26.3 geeft de proportie van het aantal verblijven waarin bij een patiënt die een heupvervangende operatie onderging fysiotherapie opstartte, in elk Belgisch ziekenhuis, weer. De densiteit van de kleur van het symbool staat in verhouding tot het aantal verblijven met het plaatsen van een totale heupprothese in het ziekenhuis.
Als we kijken naar het opstarten van fysiotherapie zonder rekening te houden met het opstartmoment is er niet veel variatie tussen de ziekenhuizen.
Figuur (Figuur 26.4) toont de proportie van verblijven waarbij de fysiotherapie ten laatste de dag na de operatie opstartte. De ziekenhuizen zijn in dezelfde volgorde weergegeven als in bovenstaande figuur. Uit deze analyse kunnen we wel een grote variatie afleiden tussen de ziekenhuizen (14% - 99%).
26.2 Organisatie van de fysiotherapie op de dienst orthopedie
Tijdens de audit ter plaatse bezochten we de dienst orthopedie waar heupvervangende ingrepen plaatsvinden.
In 24 van de 30 geaudite ziekenhuizen is ‘de mobilisatie van de patiënt na een geplande totale heupprothese’ beschreven in een procedure. Deze procedure is in 3 ziekenhuizen niet gemeenschappelijk voor alle implanterend chirurgen werkzaam op de dienst. In 6 ziekenhuizen kon men geen procedure tonen.
In 13 ziekenhuizen is de mobilisatie aangepast aan de orthopedische problematiek van de patiënt en zijn pathologieafhankelijke procedures opgesteld.
Het tijdstip waarop de patiënt voor het eerst opstaat is:
- op de dag van de interventie (12 ziekenhuizen)
- op de dag van de interventie of ’s anderendaags (7 ziekenhuizen)
- op de dag na de ingreep (10 ziekenhuizen)
We hebben ook bevraagd wie de eerste stappen van de patiënt begeleidt. In de meeste ziekenhuizen voert de kinesist deze taak uit, eventueel bijgestaan door de ergotherapeut of de verpleging. In zes ziekenhuizen voorziet men dat de verpleging deze taak op zich neemt.
Het tijdstip waarop de ingreep plaatsvind bepaalt wanneer de patiënt gemobiliseerd kan worden. Als de ingreep later op de dagplanning staat kan het zijn dat de kinesist, ook al is het voorzien in de procedure, niet meer aanwezig is om de patiënt te begeleiden bij de eerste keer rechtop staan.
Deze zorg wordt in het weekend gecontinueerd. Hiervoor werken enkele ziekenhuizen met externe kinesisten samen.
Bij het vragen naar hoe er omgegaan wordt met patiënten met specifieke cognitieve problemen antwoordt men meestal zeer algemeen in het kader van vrijheidsbeperkende maatregelen en het verhoogd valrisico ( Figuur 26.5) . Meer specifieke antwoorden zijn:
- beroep doen op de (interne liaison) geriatrie (5 ziekenhuizen)
- een apart zorgpad ontwikkeld (1 ziekenhuis)
- gebruik van armbandjes met een kleurcode (twee ziekenhuizen)
elke patiënt na een heupvervangende ingreep zo’n armbandje aan om de gradaties van de nood aan hulp bij stappen weer te geven (1 ziekenhuis)
voor patiënten met verhoogd valrisico (1 ziekenhuis)
Op enkele diensten is het personeel zeer positief over het gebruik van ‘onderarmrollatoren’ in plaats van krukken om het valrisico te beperken.
26.3 Revalidatietraject (nomenclatuurgroepen N05 en N57)
We bestuderen het revalidatietraject van patiënten die een heupvervangende ingreep ondergaan verder. Dit doen we op basis van het gemiddelde bedrag aan (de som van terugbetaalde en niet terugbetaalde) zorg per week. We bestuderen hiervoor de periode 10 weken voor tot 26 weken na de ingreep.
In de onderstaande analysen zijn de gegevens zodanig gemodelleerd dat alle patiënten dezelfde leeftijd lijken te hebben (de gemiddelde leeftijd). Dit doen we om de verschillen in patiënten casemix tussen de ziekenhuizen te neutraliseren. Eveneens nemen we enkel patiënten op in de analyse die de eerste 50 dagen na de ingreep hebben overleefd.
In Figuur 26.6 , waar alle clusters worden getoond:
- gele lijn (ExHosp) voor de revalidatiezorg weer buiten het ziekenhuis waarin de heupvervangende ingreep plaatsvindt (ander ziekenhuis of ambulant)
- groene lijn (ExStay) voor de revalidatiezorg weer binnen het ziekenhuis waarin de heupvervangende ingreep plaatsvindt maar niet tijdens het verblijf waarin de heupvervangende ingreep plaatsvindt
- blauwe lijn (Stay) voor de revalidatiezorg weer binnen het ziekenhuis waarin de heupvervangende ingreep plaatsvindt tijdens het verblijf waarin de heupvervangende ingreep plaatsvindt.
De kost voor revalidatie verloopt zeer gelijkaardig voor de meeste clusters. In de eerste week na de ingreep volgt een relatief intensief revalidatietraject tijdens het verblijf. Daarna zien we stilaan de revalidatie buiten het ziekenhuis belangrijker worden, met een wat tragere overgang naar ambulante zorgen voor de patiënten met een heupprothese voor fractuur (clusters 3 en 5). In cluster 7 (multipele ingrepen) zien we dat de revalidatiezorg langer tijdens het verblijf plaatsvindt dan in de andere clusters. Voor cluster 9 (resurfacing) is de revalidatiezorg tijdens het verblijf eerder beperkt.
In Figuur 26.7 zien we voor de vier voornaamste clusters (rijen) per ziekenhuis (kolommen) de mate waarin de patiënt postoperatief revalideert. In ziekenhuizen die zich rechts op de horizontale as bevinden, doorlopen de patiënten gedurende de eerste 5 postoperatieve weken een intensiever revalidatieschema. De kostprijs voor kinesitherapie voor de verblijven in cluster 2 bepalen de schikking van de ziekenhuizen op de x-as.
We stellen grote verschillen vast tussen de ziekenhuizen. Bijvoorbeeld voor cluster 2 (totale heupprothese voor artrose) schommelen de gemiddelde revalidatie-uitgaven tussen 40 en 150 euro, afhankelijk van het ziekenhuis waar de patiënt zijn heupvervangende ingreep kreeg. Ook binnen de andere drie clusters kan men gelijkaardige sterke fluctuaties op ziekenhuisniveau vaststellen.
Een gedeelte van de (kost van) revalidatiezorg wordt binnen het ziekenhuis uitgevoerd (al dan niet binnen het kader van het verblijf waarin de interventie plaatsvond), het andere deel vindt ambulant plaats.
De volgende grafiek ( Figuur 26.8) weer welk gedeelte van de totale uitgaven per patiënt per week binnen het ziekenhuis wordt aangerekend:
- op de x-as voor C2_Artrose
- op de y-as geldt dit voor C3, C5 en C6.
Elk punt stelt een ziekenhuis voor.
Gemiddeld wordt zo’n 40% van de revalidatiezorg voor patiënten in cluster 2 binnen het opererende ziekenhuis (waar de heupvervangende ingreep plaatsvindt) georganiseerd. Voor de andere clusters geldt dat zo’n 60% van deze zorg binnen het opererende ziekenhuis georganiseerd wordt.
Elk ziekenhuis heeft twee kleuren gekregen.
Hoe groter het rode punt, des te meer een patiënt binnen cluster 2 aan revaliderende zorg verkrijgt (zowel binnen als buiten het ziekenhuis), het zwarte punt vertegenwoordigt de andere clusters. We stellen ook vast dat de gemiddelde kost van de revalidatiezorg voor cluster 2 (THP voor artrose) lager is (kleinere diameter van de stip) dan voor clusters 3, 5 en 6.
Er is een duidelijke positieve correlatie te zien tussen beide: ziekenhuizen die een groter deel van de revalidatie binnen het ziekenhuis registreren voor cluster 2 (THP voor artrose), doen dat in het algemeen ook voor de andere clusters (3, 5 en 6).
26.4 Doorverwijzing naar revalidatiedienst
De vooruitgang van de anesthesie en van de heelkundige technieken laat toe de ligduur van een patiënt die een heupvervangende ingreep ondergaat te beperkten. Indien een heupprothese geplaatst wordt bij een oudere patiënt, eventueel in aanwezigheid van comorbiditeiten, kan doorverwijzing naar een revalidatiedienst nodig zijn.
We stelden deze vraag tijdens de audit ter plaatse.
Zijn er voor patiënten die een heupvervangende ingreep ondergaan reeds afspraken gemaakt met omliggende Sp diensten/woonzorgcentra (met kortverblijf) om de patiënt binnen een redelijke termijn te kunnen ontslaan indien ze niet op korte termijn thuis terecht kunnen?
De ziekenhuizen werken samen met verschillende revalidatiediensten en woonzorgcentra om de patiënten vlot te kunnen doorverwijzen. Eventueel voorzien ze een overgangsperiode met opname op de (ortho)geriatrie. Bij een geplande ingreep probeert de dienst tijdig een plaats te reserveren door de sociale dienst voor de opname in te schakelen. In vier geaudite ziekenhuizen is sprake van gereserveerde plaatsen in de revalidatiedienst in het eigen ziekenhuis (2 ZH) of in een ander ziekenhuis (2 ZH).
Figuur 26.9 toont de verschillende mogelijkheden die ziekenhuizen vernoemen.
“NICE Pathways 2021 Hip Replacement.”↩︎