6 Resultaten
6.1 Inleiding
Er zijn drie types heupprothesen:
- Totale heupprothesen (THP).
- Femorale prothesen (FP).
- Resurfacing prothesen.
De onderstaande tabel geeft een korte beschrijving van de drie soorten heupprothesen.
| Type prothese | Beschrijving | Indicatie |
|---|---|---|
| THP | Vervanging van het volledige gewricht Samenstelling:
|
Artrose |
| Femorale prothese | Enkel de femorale zijde van het gewricht wordt vervangen Samenstelling:
|
Fractuur |
| Resurfacing prothese | Samenstelling:
|
Artrose |
De belangrijkste verschillen in THP zijn:
- de materialen waaruit het wrijvingskoppel prothesekop-heupkom bestaat;
- de wijze van bevestiging van de steel en de heupkom (met of zonder cement);
Het acetabulaire onderdeel van de prothese bestaat uit één of twee delen, afhankelijk van de procedure: gecementeerd (meestal één polyethyleen component) of cementloos (metalen cup en keramische of polyethyleen acetabulaire insert).
De verschillende implantaatonderdelen die in België gebruik worden staan in onderstaande tabel.
| HEUPKOM | INSERT HEUPKOM |
Metaal of polyethyleen met of zonder cement |
Keramiek, of polyethyleen |
| HEUPKOP | FEMORALE STEEL |
| Keramiek of metaal | Metaal Met of zonder cement |
Er zijn ook totale prothesen met dubbele mobiliteit die worden gekenmerkt door 2 wrijvingskoppels. Eén wrijvingskoppel met een grote diameter met de artificiële heupkom en een andere met een kleine diameter met de prothesekop. In Figuur 6.1 zijn de twee wrijvingskoppels (A en B) weergegeven: heupkop A (groen) die in deel B (geel) beweegt. Deel B (geel) zelf beweegt in de artificiële heupkom (rood).
Femurprothesen kunnen unipolair of bipolair zijn:
- unipolair: monobloc (bestaat uit 1 stuk) of modulair (meerdere onderdelen die de implanterend chirurg tijdens de ingreep assembleert tot een onbeweeglijk geheel)
- bipolair: bestaande uit drie delen: een steel (gecementeerd of niet gecementeerd), een kop uit metaal of keramiek geplaatst in een grotere mobiele kop
Volgens het laatste rapport van Orthopride zijn de meest geïmplanteerde heupprothesen in België, in dalende volgorde, de klassieke totale heupprothese (75,2%), de bipolaire femorale prothese (17,5%) en de totale prothese met dubbele mobiliteit (6,2%). De som van deze 3 prothesen vertegenwoordigt 98,9% van de in België geplaatste heupprothesen.
We selecteerden volgende onderzoeksvragen:
- Wat zijn de criteria voor het kiezen van het frictiekoppel en het type fixatie voor heupvervangende ingrepen voor de indicaties artrose en fractuur?
- Wat zijn de geprefereerde toegangswegen voor de operatie?
- Hoe kiest men op dienstniveau welke implantaten men besteld?
- Is de stroom van implantaatgerelateerde gegevens kwalitatief (traceerbaarheid, rapportering van incidenten, administratieve stroom, enz.)
6.2 Wrijvingskoppel
6.2.1 Inleiding
Qua wrijvingsoppervlak zijn er verschillende combinaties afhankelijk van het materiaal van de heupkop en de kom.
- Metaal op Metaal (MoM): de kop en de kom zijn van metaal
- Metaal op Polyethyleen (MoP): de kop is van metaal en de kom van polyethyleen
- Keramiek op Polyethyleen (CoP): de kop is in keramiek en de kom in polyethyleen
- Keramiek op Keramiek (CoC): de kop en de kom zijn van keramiek
De studie van Lübbeke (Lübbeke e.a. 2018) vergelijkt de verschillende Europese registers, met name voor het gebruik van de Wrijvingskoppel CoP. Op basis hiervan kunnen we zien dat België een vrij lage proportie heeft in vergelijking met andere landen, met name Duitsland, Nederland en Finland (Figuur 6.2).
Het artikel van Lübbeke et al. beschrijft deze gegevens niet per land voor het CoC-wrijvingskoppel. Een onderzoek van de registers van een aantal Europese landen (Frankrijk, Groot-Brittannië, Duitsland en Nederland) leert dat België een bijzonder hoge proportie CoC-koppels heeft ( Figuur 6.3). We vonden in de literatuur geen consensus over het gebruik van de wrijvingskoppels.
6.2.2 Orthopride gegevens (THP)
Onderstaande tabel is samengesteld uit de laatste 2 Orthopride-rapporten en toont de verhoudingen van de verschillende wrijvingskoppels in 2019 en 2020.
| Bearing surface | Number of stays | % |
|---|---|---|
| MoP | 1 006 | 4,2 |
| CoP | 8 881 | 36,9 |
| MoM | 18 | 0,1 |
| CoC | 13 898 | 57,7 |
| Other | 291 | 1,2 |
| Bearing surface | Number of stays | % |
|---|---|---|
| MoP | 803 | 4,1 |
| CoP | 7 804 | 39,9 |
| MoM | 25 | 0,1 |
| CoC | 10 835 | 55,4 |
| Other | 80 | 0,4 |
Volgens de Orthopride-gegevens over 2019 en 2020, implanteert men in België het frequentst prothesen met het CoC-wrijvingskoppel bij de plaatsing van een klassieke totale heupprothese.
6.2.3 Facturatiegegevens van klassieke verblijven
We voeren de analyse van de wrijvingskoppels enkel uit voor de verblijven waarbij een totale heupprothese geplaatst wordt voor de indicatie artrose (cluster 2) of fractuur (cluster 3).
Deze verblijven worden ingedeeld in groepen op basis van de facturatie van de implantaatonderdelen die het wrijvingsoppervlak definiëren (kop en kom).
De terugbetaalbare implantaatonderdelen zijn beschikbaar via de Database sIMPL
Opmerking
sIMPL is een database van de implantaten en invasieve medische hulpmiddelen (IMH) die vergoedbaar zijn door de ziekteverzekering (verzekering voor geneeskundige verzorging). Gekoppeld aan een zoekmotor, laat de database toe om de lijstnummers van de verstrekkingen en hun omschrijvingen te combineren met de vergoedingsbasis, de vergoedingscategorie, de vergoedingsvoorwaarden, enz. U kunt zoeken aan de hand van de lijst dan de verstrekkingen of de nominatieve lijst van de implantaten.
6.2.3.1 Cluster 2 (THP bij artrose)
Onderstaande Figuur 6.4 geeft de verhoudingen van wrijvingskoppels weer, berekend op basis van de facturatie van implantaatonderdelen (kop en kom) in 2019 bij een totale heupprothese voor de indicatie artrose op nationaal niveau en op ziekenhuisniveau (proportioneel en in absolute aantallen).
| Bearing Surface | Number of stays | % |
|---|---|---|
| CoC | 9762 | 53.8 |
| CoP | 7833 | 43.2 |
| MoP | 540 | 3.0 |
We namen volgende verblijven niet op in de analyse: 74 verblijven met facturatie van twee verschillende koppen (metaal en keramiek) of twee verschillende kommen en 1229 verblijven waarbij niet tegelijkertijd een kop én een kom zijn gefactureerd.
Op nationaal niveau is het meest frequent geplaatste wrijvingskoppel CoC. De proportie van de gefactureerde wrijvingskoppels verschilt van de proportie weergegeven in het Orthopride-register voor hetzelfde referentiejaar.
Wanneer we de ziekenhuizen vergelijken op basis van hun proportie het wrijvingskoppel (tweede deel van de tabel), lopen de praktijken sterk uiteen. De ziekenhuizen aan de linkerkant factureren in 100% van de verblijven een CoC-wrijvingskoppel, de ziekenhuizen aan de rechterkant factureren 100% verblijven met een CoP wrijvingskoppel. Het MoP-wrijvingskoppel wordt maar in een aantal ziekenhuizen aangerekend.
Het derde deel van de tabel toont de verhoudingen van verblijven per wrijvingskoppel in absolute aantallen. Een aantal ziekenhuizen kozen voor één wrijvingskoppel, terwijl andere ziekenhuizen verschillende wrijvingskoppels gebruiken. Het MoP wrijvingskoppel wordt in een aantal ziekenhuizen gebruikt met een variatie van 2 % tot 70 % van de verblijven.
Figuur 6.5 hieronder toont de proportie van het wrijvingskoppel CoC volgens de woonplaats van de patiënt.
We zien dat het CoC-wrijvingskoppel het meest gebruikt wordt in Waals-Brabant.
6.2.3.2 Cluster 3 (THP voor fractuur)
Figuur 6.6 hieronder geeft de verhoudingen van de wrijvingskoppels weer via de facturatie van implantaatonderdelen (kop en kom) in 2019 op nationaal niveau en op ziekenhuisniveau (proportioneel en in absolute aantallen).
| Bearing Surface | Number of stays | % |
|---|---|---|
| CoC | 685 | 32.3 |
| CoP | 1159 | 54.6 |
| MoM | 2 | 0.1 |
| MoP | 277 | 13.0 |
Op nationaal niveau is de proportie verblijven met gebruik van wrijvingskoppel CoP en MoP groter bij heupprothesen voor de indicatie fractuur dan voor de indicatie artrose.
Wanneer ziekenhuizen worden vergeleken op basis van hun proporties wrijvingskoppels (tweede deel van de tabel) zijn grote verschillen tussen de ziekenhuizen zichtbaar. Sommige ziekenhuizen hebben uitsluitend verblijven met een MoP-wrijvingskoppel.
Het derde deel van de tabel toont de verhoudingen van verblijven per wrijvingskoppel in absolute aantallen. Een aantal ziekenhuizen kozen voor één wrijvingskoppel, terwijl andere ziekenhuizen verschillende wrijvingskoppels gebruiken. Het MoP wrijvingskoppel wordt in enkele ziekenhuizen gebruikt met een variatie van 1,5% tot 100% van de verblijven.
Figuur 6.7 hieronder toont de proportie verblijven in cluster 3 met een totale heupprothese voor breuken met plaatsen van een CoC-wrijvingskoppel volgens de woonplaats van de patiënt. We zien dat de provincie met de hoogste proportie de provincie Namen is en de provincie met de laagste proportie de provincie Henegouwen
6.2.4 MZG-gegevens
Het 6de karakter van de ICD-10-BE procedurecode voor een heupvervangende ingreep geeft het gebruikte wrijvingskoppel weer. De cijfers 1 tot 4 identificeren één van de hierboven beschreven wrijvingskoppels. De letter «J» staat voor «synthetic subsitute» en specifieert bijgevolg niet welk wrijvingskoppel gebruikt werd.
Cluster 2 (THP voor artrose) en cluster 3 (THP voor fractuur) bevatten respectievelijk 11,2% en 16% verblijven met voor het zesde karakter de letter «J ». Bij analyse van de facturatiegegevens van de implantaten geplaatst tijdens deze verblijven merken we op dat voornamelijk keramische heupkoppen in combinatie met een keramische of polyethyleen heupkom gefactureerd werden. Bij de codering “synthetische substituut” vinden we dus voornamelijk de wrijvingskoppels CoC en CoP terug.
Eén van de hypothesen is dat de codeerteams in de ziekenhuizen standaard het karakter J invult indien men niet beschikt over gedetailleerde informatie over het gebruikte wrijvingskoppel zonder het na te vragen bij de implanterend orthopedist1. De audit van de dossiers tijdens de bezoeken ter plaatse ondersteunt deze hypothese.
Uit de analyse van de 300 onderzochte verblijven blijkt dat 19 % van de codes van ICD-10-PCS niet juist zijn. Bij een deel ervan stellen we onnauwkeurigheden of fouten vast bij codering van het 6de karakter:
gebrek aan precisie: gebruik van “synthetic subsitute”
fout in omschrijving van de materialen waaruit het geplaatste wrijvingskoppel bestaat
fout in omschrijving van de materialen waaruit het geplaatste wrijvingskoppel bestaat voor prothesen met dubbele mobiliteit. Wanneer een prothese met dubbele mobiliteit wordt geplaatst, heeft het codeerteam de keuze tussen 2 wrijvingskoppels. In deze context omschrijft de aanbeveling het wrijvingskoppel het dichtst bij het dijbeen te coderen.
6.2.5 Selectiecriteria wrijvingskoppel: resultaten van audits ter plaatse
De parameters voor de keuze van het wrijvingskoppel in de primaire totale heupprothese werden geaudit binnen de 30 bezochte orthopedische afdelingen. De belangrijkste genoemde elementen zijn als volgt:
De keuze van het wrijvingskoppel is gebaseerd op een gemeenschappelijk beleid in 12 van de 30 bezochte diensten. Op de overige 18 orthopedische afdelingen is de keuze gebaseerd op een individuele beslissing van de orthopedist.
Als er een gemeenschappelijk beleid is, is dit vaak gebaseerd op literatuur in het algemeen. In zes ziekenhuizen gebruikt men kennis afgeleid uit de internationale registers als basis. Eén dienst verwijst naar de Belgian Hip Society.
De gewoonten van de dienst zijn weergegeven in de volgende Figuur 6.8 .
Het merendeel van de bezochte ziekenhuizen gebruikt slechts één van de vier types wrijvingskoppel. In de helft van de ziekenhuizen is dit het wrijvingskoppel CoC.
- De belangrijkste criteria bij de keuze van het wrijvingskoppel zijn duurzaamheid van de prothese (20 ziekenhuizen), leeftijd van de patiënt (9 ziekenhuizen) en minder microdeeltjes (6 ziekenhuizen). Lichamelijke activiteit wordt door slechts 5 ziekenhuizen genoemd. De minst genoemde criteria staan vermeld in bijlage (link naar resultaten audit ter plaastse). De prijs is enkel voor 2 ziekenhuizen een criterium.
6.3 Type bevestiging
6.3.1 Inleiding
Er zijn verschillende fixatiemethoden:
- gecementeerde fixatie, waarbij de kop en de cup met cement aan het bot worden bevestigd,
- ongecementeerde fixatie,
- hybride fixatie, waarbij de femursteel gecementeerd is en de cup cementloos,
- inverse hybride fixatie, waarbij de femursteel ongecementeerd is en de cup gecementeerd.
Figuur 6.9 hieronder toont de proportie ongecementeerde fixatie volgens de verschillende Europese registers. We zien dat België, in vergelijking met andere Europese landen, een hoog percentage ongecementeerde prothesen heeft (Lübbeke e.a. 2018).
6.3.2 Orthopride gegevens (THP)
De onderstaande tabel Tabel 6.3 is samengesteld uit de 2 recentste Orthopride-rapporten en toont de verhoudingen van de verschillende soorten fixaties in 2019 en 2020. De meerderheid van de heupprothesen worden zonder cement bevestigd.
Nota: in België gebruiken chirurgen nauwelijks of geen reverse hybrid fixatie
| Fixation | Number of stays | % |
|---|---|---|
| 2019 | ||
| Uncemented | 22648 | 85,9% |
| Cemented | 577 | 2,2% |
| Hybrid / Reverse hybrid | 3151 | 11,9% |
| 2020 | ||
| Uncemented | 18535 | 86,6% |
| Cemented | 385 | 1,8% |
| Hybrid / Reverse hybrid | 2478 | 11,6% |
6.3.3 Facturatie en MZG-gegevens
Aangezien de vergoeding voor heupprothesen identiek is ongeacht de bevestigingsmethode (gecementeerd of ongecementeerd), zijn er geen facturatiegegevens beschikbaar over het fixatietype.
In de ICD-10-BE-procedurecodes omschrijft het 7e karakter of de prothese gecementeerd is of niet (9: gecementeerd, A: ongecementeerd en Z: geen kwalificatie). Dit 7e karakter wordt zowel voor totale als voor femorale heupprothesen gebruikt.
De classificatie bevat geen specifieke waarde voor dit 7e teken om de locatie van het cementeren te specificeren (‘hybride’ of ‘omgekeerde hybride’). Dit geeft alleen informatie over of de prothese al dan niet gecementeerd is.
In de volgende analysen bekijken we de fixatiemethode voor clusters 2 en 3 (THP voor artrose en fractuur) en voor cluster 5 (femurprothese voor fractuur).
6.3.3.1 Cluster 2 (THP voor artrose)
Figuur 6.10 hieronder toont het aantal verblijven in 2019 volgens het type fixatie voor primaire totale heupprothesen berekend op basis van het 7e karakter van de procedurecode op nationaal niveau en op ziekenhuisniveau (proportioneel en in absolute aantallen).
| Fixation | Number of stays | % |
|---|---|---|
| Cemented | 2186 | 11.2 |
| No qualifier | 1892 | 9.7 |
| Uncemented | 15436 | 79.1 |
Op nationaal niveau is de proportie van gecementeerde fixatie berekend op basis van de MZG (11,2%) hoger dan dat omschreven in het Orthopride register (2,2%). Dit verschil wordt mogelijks verklaard door de onzekerheid bij het coderen van het 7e karakter wanneer de prothese hybride of omgekeerd hybride is (cement voor één van de 2 delen van de prothese). Uit het Orthopride rapport blijkt dat 11,9% van de prothesen gedeeltelijk gecementeerd bevestigd zijn.
De tabel met de proporties per fixatietype toont een grote variatie tussen de ziekenhuizen op gebied van bevestiging van de prothese met cement (< 1 tot 85% van de verblijven). In een aantal ziekenhuizen zien we een grote proportie procedurecodes met de code « no qualifier » (1 à 73 %).
Figuur 6.11 hieronder toont de proportie verblijven ingedeeld in cluster 2 met ongecementeerde fixatie volgens de woonplaats van de patiënt.
We zien dat de provincie met de grootste proportie ongecementeerde bevestigingen Limburg is en de provincie met de laagste proportie Vlaams-Brabant.
Er is vrijwel geen verschil tussen 2019 en 2020.
6.3.3.2 Cluster 3 (THP voor fractuur)
Figuur 6.12 hieronder toont het aantal verblijven volgens het type fixatie gemeten op basis van de waarde van het 7e karakter van de procedurecode voor totale heupprothese in geval van een fractuur op nationaal niveau en op ziekenhuisniveau (proportioneel en in absolute aantallen).
| Fixation | Number of stays | % |
|---|---|---|
| Cemented | 604 | 24.6 |
| No qualifier | 252 | 10.3 |
| Uncemented | 1596 | 65.1 |
Op nationaal niveau was de proportie gecementeerde fixaties twee keer zo hoog bij fractuur als bij artrose (24,6% versus 11,2%).
Het Orthopride register maakt geen onderscheid in het type fixatie op basis van indicaties.
Het aandeel gecementeerde fixatie in het Orthopride 2019-register is voor totale heupprothesen 14,1% voor de steel en 2,2% voor de cup. In geval er enkel een heupprothese steel gefixeerd wordt, zoals bij fracturen, dan wordt de steel in 34,9% van de gevallen gecementeerd.
Een aantal ziekenhuizen coderen systematisch het 7de teken « no qualifier» (2 tot 72% van de verblijven) indien de informatie niet beschikbaar is in het patiëntendossier. De gegevens tonen een grote variatie tussen de ziekenhuizen op gebied van bevestiging van de prothese met cement (1 tot 93% van de verblijven).
Figuur 6.13 hieronder toont de proportie verblijven met ongecementeerde fixatie volgens de woonplaats van de patiënt.
Inwoners van Waals-Brabant hebben het meest kans dat geen cement gebruikt wordt om een totale heupprothese te bevestigen bij een fractuur.
6.3.3.3 Cluster 5 (femurprothese voor fractuur)
Figuur 6.14 hieronder toont het aantal verblijven met het type fixatie geïdentificeerd door het 7de karakter van de procedurecode voor een femorale heupprothese voor fractuur op nationaal niveau en op ziekenhuisniveau (proportioneel en in absolute aantallen).
| Fixation | Number of stays | % |
|---|---|---|
| Cemented | 775 | 24.5 |
| No qualifier | 522 | 16.5 |
| Uncemented | 1871 | 59.1 |
Op nationaal niveau is de proportie gecementeerde fixatie 24,5% in cluster 5 (FP voor fractuur). Dit is bijna evenveel als in cluster 3 (THP voor fractuur).
Sommige ziekenhuizen coderen systematisch het 7de teken « no qualifier» (2 tot 74% van de verblijven). De gegevens tonen een zeer grote variatie tussen de ziekenhuizen op gebied van bevestiging van de prothese met cement (1 tot 100 % van de verblijven).
Figuur 6.15 hieronder toont de proportie verblijven in cluster 5 met ongecementeerde fixatie volgens hun woonplaats.
Ongecementeerde fixatie komt het vaakst voor in West-Vlaanderen (77%) en het minst vaak in Oost-Vlaanderen (44%).Voor 2019 is de proportie « no qualifier» verblijven hoog: respectievelijk 9,7%, 10,3% en 16,5% voor de clusters 2, 3 en 5.
6.3.4 Criteria voor de keuze van het type fixatie
De keuze van het type fixatie kwam zowel in de online vragenlijst als in de audits ter plaatse aan de orde. In de online vragenlijst (Figuur 6.16) gaf de meerderheid van de 98 onderzochte ziekenhuizen aan om een totale heupprothese zonder cement te fixeren (12,2% altijd en 75,5% meestal).
We gingen tijdens de audit ter plaatse na welke criteria voor het ziekenhuis bepalend zijn voor het fixatietype.
17 van de 30 bezochte ziekenhuizen antwoordden dat de keuze van het type fixatie gebaseerd was op een individuele beslissing van de chirurg. Voor de overige 13 ziekenhuizen was de keuze gebaseerd op een gemeenschappelijk afdelingsbeleid. Voor 5 diensten was het gemeenschappelijk beleid gebaseerd op registers (4 ziekenhuizen) of op de aanbevelingen van de Belgische Heupvereniging (1 ziekenhuis). In de andere gevallen is het beleid van de dienst gebaseerd op informatie die meestal werd verzameld op conferenties of uit de literatuur.
De vermelde criteria om niet te cementeren zijn, in dalende volgorde:
- Operatietijd (16 ziekenhuizen)
- Risico op embolie (11 ziekenhuizen)
- Gemakkelijkere revisie (8 ziekenhuizen)
- Ervaring van de chirurg (7 ziekenhuizen)
De leeftijd van de patiënt werd slechts door 3 ziekenhuizen genoemd.
De chirurg cementeert toch als de kwaliteit van het bot onvoldoende is (22 ziekenhuizen), vanwege de leeftijd (9 ziekenhuizen) of de anatomie van het bot (9 ziekenhuizen).
6.4 Analyse van de gevolgen voor het budget
6.4.1 Inleiding
Het koninklijk besluit van 25 juni 2014 bepaalt de procedures, termijnen en voorwaarden voor de tussenkomst van de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en vergoedingen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen. Bijlage 1 van het Koninklijk Besluit bevat de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, ingedeeld per hoofdstuk en per categorie. De categorieën bepalen de vergoedingsvoorwaarden. Voor heupprothesen zijn de bijbehorende prestaties ingedeeld in categorie D (forfaitaire vergoeding zonder vermelding op nominatieve lijst) en E (forfaitaire vergoeding alleen indien ze op nominatieve lijst staan).
In hoofdstuk L-2-2-1 (subhoofdstuk over de heupen) zijn ongeveer twintig nomenclatuurcodes ondergebracht. De bevestigingsmethode (gecementeerd of niet) speelt geen rol in de omschrijving noch in de vergoeding van de prestaties tijdens heupvervangende ingrepen.
Voor heupen kunnen bepaalde terugbetalingsvoorwaarden van toepassing zijn.
Voorwaarde L-§09 is van toepassing op praktisch alle nomenclatuurcodes van hoofdstuk L2.2.1 (gerelateerd aan heupen). De voorwaarde omschrijft: « De tussenkomst van de verzekering voor zowel een gewrichtsprothese van de knie als voor een gewrichtsprothese van de heup kan pas worden toegekend nadat het formulier L-Form-I-2 is ingevuld door de implanterend orthopedisten via de online applicatie. ».
Sinds 2018 vallen alle heupgerelateerde implantaten onder categorie D en E (forfaitaire vergoeding, al dan niet op de nominatieve lijst).
6.4.2 Analyses
We analyseerden de kosten van CoC- en CoP-wrijvingskoppels in cluster 2 (THP voor artrose) voor 2019. Om dit te doen, sorteerden we de verblijven van 2019 volgens de nomenclatuur van de implantaatonderdelen die worden gebruikt om het CoC- of CoP-koppel te vormen. Er zijn specifieke codes voor koppen (metaal en keramiek) en specifieke codes voor niet-modulaire cups of het interne deel van een modulaire cup (metaal, keramiek en polyethyleen).
Opmerking: hieronder staat Tabel 6.4 met de nomenclatuurcodes die worden gebruikt om paren te classificeren.
| Component | Nomenclature code |
|---|---|
| Metal head | 183116, 183120, 172550, 172561, 183131, 183142 |
| Ceramic head | 183153, 183164, 183175, 183186 |
| Metal cup | 183256, 183260, 183330, 183341 |
| Ceramic cup | 183271, 183282, 183352, 183363 |
| Polyethylene cup | 183212, 183223, 183234, 183245, 183293, 183304, 183315, 183326 |
Wanneer deze codes worden gefactureerd voor een bepaald verblijf, is het dus mogelijk om ze te combineren om het wrijvingskoppel van de totale prothese te definiëren.
Zodra het verblijf geclassificeerd is als CoC of CoP, is het terugbetaalde bedrag voor alle nomenclatuurcodes voor de implantaatonderdelen berekend.
Figuur 6.17 hieronder vergelijken we het totale bedrag aan tussenkomsten voor implantaatonderdelen voor cluster 2 verblijven (THA bij artrose) in 2019 naargelang er een CoP of CoC prothese is geplaatst.
We zien dat bij het plaatsen van een CoC-prothese in de meeste verblijven een bedrag van 1894 euro wordt vergoed, terwijl dat bij een CoP-prothese 1764 euro is.
Er waren 9762 verblijven in cluster 2 waar CoC-prothesen werden geplaatst. In het scenario waarin 100% van de CoC-prothesen wordt vervangen door CoP-prothesen, zou dit een verschil van 1,28 miljoen euro betekenen.
Hierbij merken we op dat objectieve medische argumenten zwaarder kunnen doorwegen dan economische overwegingen.
6.5 Keuze van toegangsweg
Volgens het verslag Orthopride 2022 gebruikt een implanterend orthopedist het meest frequent de anterieure toegangsweg in België (66,1% van de gevallen). Men opereert slechts in 22,1 % van de gevallen via posterieure toegangsweg (inclusief posterolaterale toegangsweg).
De top 3 redenen om voor een bepaalde toegangsweg te kiezen zijn snellere revalidatie postoperatief (78 ziekenhuizen), minder risico op luxatie (76 ziekenhuizen) en kortere operatietijd (59 ziekenhuizen).
Elke toegangsweg heeft welbepaalde voordelen en complicaties. Het gebruik van elk van de toegangswegen kan gemotiveerd worden. Er zijn leercurves voor alle toegangswegen en daarom is passende chirurgische training gerechtvaardigd.
6.6 Administratieve flow van de implantaatgegevens en het Orthopride register
6.6.1 Inleiding
In dit luik willen we een zicht krijgen op informatie over volgende onderzoeksvragen:
- Hoe verloopt de gegevensstroom nodig voor de facturatie van de implantaten binnen de ziekenhuizen?
- Wat is de rol van de apotheker bij de bestelling en de facturatie van de implantaten?
Zoals hoger beschreven zijn er verschillende heupprothesen op de markt. De implanterend chirurg kiest in de meeste ziekenhuizen die we ter plaatse bezochten individueel welke prothesen hij gebruikt (21 van de 30 ziekenhuizen). Dit heeft tot gevolg dat een ziekenhuis soms prothesen bestelt bij meerdere firma’s of een breed gamma bij een welbepaalde firma.
6.6.2 Typeovereenkomst tussen ziekenhuis en verdeler
De FOD VVVL (Federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu van België) heeft twee typeovereenkomsten opgesteld, die moeten worden ondertekend door een ziekenhuis en een verdeler en die bestemd zijn voor de consignatie en zichtlevering van medische hulpmiddelen.
In het kader van de online-enquête verklaren 38 ziekenhuizen (39 %) dat zij gebruikmaken van de overeenkomst betreffende de zichtzending tegenover 65 ziekenhuizen (66 %) voor de overeenkomst betreffende de consignatie van de medische hulpmiddelen.
6.6.3 Orthopride
In april 2009 werd een vrijwillig proefregistratiesysteem voor heup- en knieprothesen ORTHOpedic Prosthesis Identification Data ingevoerd (QERMID@Orthopride). Het doel van dit register is de gegevens in verband met heup- en knieprothesen te registreren en te kunnen consulteren. Hierin worden niet enkel implantaatgegevens opgenomen maar ook patiëntspecifieke gegevens zoals de gebruikte operatietechniek, de indicatie, …. Op deze manier kan men de operatieprocedures globaal opvolgen, het materiaal evalueren alsook de demografische evoluties en epidemiologie.
Voor de individuele patiënt wordt op deze manier een dossier bijgehouden waardoor, als het nodig is, de specialist orthopedie vervangingsmateriaal kan bestellen op basis van de kennis over het type prothese dat de patiënt heeft. Bovendien kan men deze nationale gegevens vergelijken met deze opgenomen in de registers van andere landen zoals Australië, Canada en Frankrijk.
Sinds juli 2014 is de registratie van de procedures voor de plaatsing van heup- en knieprothesen een verplichte terugbetalingsvoorwaarde geworden.
Aanvankelijk gebeurde registratie via QERMID@Orthopride versie 1, gevolgd door versie 2 in januari 2015. Op dit ogenblik is het systeem gemigreerd naar ehalth.fgov.be.
We wilden tijdens deze audit zicht krijgen op het verloop van deze gegevensstroom binnen de ziekenhuizen en namen hiervoor enkele vragen op in onze online vragenlijst. Figuur 6.18 geven we weer “wie” de implantaatgegevens ingeeft in het Orthopride register
We stellen vast dat de implanterend chirurg in 18 ziekenhuizen alle gegevens registreert. In 37 ziekenhuizen neemt de implanterend chirurg een deel hiervan op zich, in 16 ziekenhuizen wordt de chirurg hierin bijgestaan door het medisch secretariaat. In 17 ziekenhuizen gebeurt dit uitsluitend door het medisch secretariaat.
Opvallend is dat ook de apotheker een belangrijke rol speelt bij de registratie. In 13 ziekenhuizen neemt de apotheker deze rol volledig op zich, in 27 ziekenhuizen gebeurt de registratie gedeeltelijk door de apotheker. Verdere bevraging leert ons dat de implanterend chirurg vaak de patiëntengegevens invult en de apotheek het implantaatluik.
6.6.4 Facturatie van het implantaat
Uit Figuur 6.19 blijkt dat in 83 ziekenhuizen een procedure opgesteld is om te beschrijven hoe de informatiestroom van de implantaatgegevens naar de apotheker verloopt.
De informatie over de implantaatonderdelen wordt meestal in het operatiekwartier op papier verzameld (93/98 ziekenhuizen) en bezorgd aan de apotheek. In 39 ziekenhuizen neemt de orthopedist dit op zich, in 54 ziekenhuizen iemand anders. Tijdens de audit ter plaatse bleek deze informatie vaak te bestaan uit een blad met de etiketten van de diverse implantaatonderdelen.
Deze informatie wordt in 27 ziekenhuizen digitaal verzameld en aan de apotheker bezorgd, in 7 ziekenhuizen door de orthopedist, in 20 ziekenhuizen door iemand anders.
De apotheker vraagt de informatie persoonlijk op aan de orthopedist in 8 ziekenhuizen Figuur 6.20
De apotheek ontvangt de informatie over de implantaatonderdelen meestal één dag na de heupvervangende ingreep. Deze informatie is echter onvoldoende voor de apotheek om een factuur op te maken. De apotheek heeft hiervoor de code nodig die gegenereerd wordt na volledige registratie in Orthopride.
Figuur 6.21 laat zien “wanneer” de registratie in Orthopride wordt uitgevoerd: tijdens het verblijf in het operatiekwartier (17 ziekenhuizen), tijdens het verblijf van de patiënt (26 ziekenhuizen), op het moment van ontslag (3 ziekenhuizen), na ontslag (46 ziekenhuizen) en op andere momenten (7 ziekenhuizen).
De helft van de ziekenhuizen slaagt erin de factuur van de implantaten binnen zes weken na de ingreep op te maken (Figuur 6.22).
6.6.5 Vorming implanterend chirurgen
De implanterend chirurgen krijgen in de meeste ziekenhuizen (88/98 ziekenhuizen) geen interne vorming over de terugbetalingsvoorwaarden en -modaliteiten van de implantaten.
6.7 3D printen
We deden navraag of de Belgische ziekenhuizen gebruik maken van 3D-geprinte implantaten (V32 artrose).
14% van de ziekenhuizen meldt dat ze 3D-printers gebruiken om het implantaat te ontwerpen (Figuur 6.23). De herkomst van het implantaat werd niet gespecificeerd ( in house of via een fabrikant).
Het “in house” vervaardigen van medische hulpmiddelen (3D printen) valt onder Art 5 van de MDR 2017/745. Deze medische hulpmiddelen kunnen alleen worden vervaardigd als ze uniek zijn en niet in de handel verkrijgbaar; het ziekenhuis neemt dan de verantwoordelijkheid van een fabrikant op zich
Wanneer het dragend oppervlak niet aangegeven werd in het dossier, gebruik dan het 6de karakter “J” (met synthetisch substituut) of contacteer de arts om meer informatie te verkrijgen/ Si la surface de contact n’a pas été indiquée dans le dossier, utilisez le 6e caractère “J” (avec substitut synthétique) ou contactez le médecin pour obtenir plus d’informations.↩︎