10 Discussie
10.1 Dagziekenhuis
We stellen vast dat voor enkele patiënten reeds heupvervangende ingrepen plaatsvinden via daghospitalisatie. Vanaf 1 januari 2023 staan een arthroplastie van de heup met een femurprothese of een arthroplastie van de heup met een totale prothese op lijst A van het KB van 25/04/2002 waardoor de financiering van dit type ingreep via daghospitalisatie mogelijk is.
De ziekenhuizen geven aan dat er factoren zijn die de verschuiving van deze activiteiten via klassieke opname naar daghospitalisatie beperken. Het zijn niet de chirurgische noch de anesthesietechnieken die deze evolutie beperken (Gong e.a. 2022). Naast patiëntgebonden factoren vermelden de ziekenhuizen infrastructurele factoren zoals de capaciteit van het chirurgisch dagziekenhuis en de organisatie van het operatiekwartier. Ook is het noodzakelijk voldoende bijscholing te voorzien voor het personeel van het dagziekenhuis.
Heupvervangende ingrepen uitvoeren via daghospitalisatie vraagt ook verdere uitbouw van de transmurale zorg voor de patiënt. Om de patiënt daags na de ingreep te contacteren om acute complicaties tijdig op te sporen is personeelsuitbreiding en vorming noodzakelijk. De huidige werking laat toe 22 % van de patiënten fysiotherapie te geven ten laatste op de dag van de ingreep. Het is belangrijk dat de patiënt een informatiesessie van de kinesist krijgt voor het ontslag. Vlotte heropname van de patiënten die postoperatief complicaties vertonen dient mogelijk te zijn.
We willen benadrukken dat het belang van voldoende snel informeren van de huisarts via een kwaliteitsvolle ontslagbrief toeneemt. De informatie over pijnstilling en kinesitherapie dient voldoende uitgewerkt te worden. Het is bij ingrepen via daghospitalisatie ook belangrijk dat de huisarts op de hoogte is van terugkeer naar huis of doorverwijzing voor verdere revalidatie.
10.2 Kwaliteit
10.2.1 Inleiding
Patiënten zijn actieve partners bij het verbeteren van de zorg. Dit is onder andere benadrukt in de wet betreffende de rechten van de patiënt maar uit zich ook in het gebruik van gevalideerde meetinstrumenten om de kwaliteit van de geleverde zorg te registreren.
10.2.2 Patiëntenervaringen
De meeste ziekenhuizen meten patiëntentevredenheid door peilingen op dienstniveau, gericht op subjectieve tevredenheid.
Er zijn specifiekere meetinstrumenten om de kwaliteit van de zorg objectief te beoordelen na heupvervangende ingrepen. De Oxford Hip Score en de Hip Disability Outcome Score zijn, net zoals de Harris Hip Score, gevalideerde meetinstrumenten. Het gebruik ervan kan arts en patiënt helpen in het nemen van beslissingen over de zorg en maakt het mogelijk de outcomes nationaal en internationaal te objectiveren.
10.2.3 Geïnformeerde toestemming
In het verpleegkundig luik gaan we dieper in op de informatie die de patiënt krijgt over de geplande ingreep. Daarover verzamelden we zowel via de online bevraging als tijdens de bezoeken ter plaatse gegevens.
In de dertig ziekenhuizen die we bezochten bestudeerden we ook de administratie van de geïnformeerde toestemming. We stellen vast dat de artsen de geïnformeerde toestemming op verschillende manieren vastleggen. Hierbij gaat het over de informatie die individueel aan de patiënt gegeven is tijdens de consultaties. De ziekenhuizen die gestructureerde informatieve groepssessies aanbieden organiseren dit zeer vrijblijvend en registreren niet wie aanwezig is.
We vatten hieronder samen welke juridische verplichtingen in België gelden omtrent de geïnformeerde toestemming.
10.2.3.1 Juridische voorwaarden voor een geïnformeerde toestemming
De geïnformeerde toestemming is neergelegd in artikel 8 van de Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt (wet patiëntenrechten).
“De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.”
Om geïnformeerd te kunnen toestemmen heeft de patiënt volgens artikel 7 § 1 van de Wet patiëntenrechten het recht om van de zorgverlener alle relevante informatie op een begrijpelijke manier gecommuniceerd te krijgen.
“De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan.”
Meer gericht op de zorg rond de heupvervangende ingreep, hetgeen een tussenkomst is van de beroepsbeoefenaar, betreft de informatie volgens artikel 8, § 2 van de Wet patiëntenrechten “het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico’s verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen”.
Deze informatie moet in duidelijke en begrijpelijke taal gecommuniceerd worden. Om te kunnen spreken over “geïnformeerd” toestemmen is het noodzakelijk na te gaan of de patiënt de informatie begrepen heeft. Dit houdt in dat, ook al kan de informatie grotendeels schriftelijk gegeven zijn, er altijd een deel mondelinge communicatie nodig is tussen de beroepsbeoefenaar en patiënt.
Gezien de patiëntendoelgroep voor een heupvervangende ingreep vooral patiënten van 60 jaar en ouder omvat is het belangrijk rekening te houden met mogelijke broosheid van de patiënt en de informatieoverdracht hieraan aan te passen. Indien een patiënt verminderd beslissingsbekwaam is blijkt uit de audits ter plaatse dat de arts de geïnformeerde toestemming aan de begeleider (familie of wettelijke vertegenwoordiger) vraagt in de meeste ziekenhuizen.
In een medische urgentiesetting (bijvoorbeeld een femurfractuur) zijn er twee aandachtspunten:
- ook bij een spoedgeval heeft de patiënt recht op het krijgen van relevante informatie en het begrijpen ervan. Dit is bij heupvervangende ingrepen vooral het geval wanneer een patiënt via de spoedgevallendienst opgenomen is voor een femurhalsfractuur.
- het is mogelijk dat een patiënt niet bewust is waardoor er geen sprake kan zijn van “voorafgaandelijk” toestemmen. Dit betekent echter niet dat er bij spoedgevallen niet gehandeld kan worden. Dit wordt beschreven in Art. 8 §5 Wanneer in een spoedgeval geen duidelijkheid aanwezig is omtrent de al dan niet voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger zoals bedoeld in hoofdstuk IV, gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de patiënt. De arts moet dit vermelden in het patiëntendossier.
Op verzoek van de patiënt of van de beroepsbeoefenaar en met de instemming van de beroepsbeoefenaar of van de patiënt, wordt de toestemming schriftelijk vastgelegd en toegevoegd aan het patiëntendossier (Art. 8 §1). In die zin is de aanwezigheid van de notitie van de geïnformeerde toestemming niet altijd een verplichting. De essentie van de geïnformeerde toestemming is dat de patiënt de informatie over de evolutie van zijn gezondheidstoestand en over de informatie die relevant is voor de voorziene tussenkomst van de beroepsbeoefenaar heeft gekregen en begrepen.
Gezien zowel de heupvervangende ingreep als de anesthesie tussenkomsten zijn door een beroepsbeoefenaar heeft de patiënt recht op informatie en het geven van een geïnformeerde toestemming voor tussenkomsten van beide beroepsbeoefenaars.
10.2.4 Kwaliteitsmetingen
Uit de bevraging van de Belgische ziekenhuizen blijkt dat er zelden kwaliteitsindicatoren geregistreerd en geanalyseerd worden specifiek in verband met de resultaten van het plaatsen van een heupprothesen.
We stellen vast dat de implanterend chirurgen de patiëntenzorg zeer individueel benaderen door tijdens de dienstvergaderingen pro- en retrospectieve casusbesprekingen te houden.
De digitale registratie van de transfertijdstippen tussen de verschillende diensten maakt het mogelijk om continu het tijdsinterval tussen de opname op de dienst spoedgevallen omwille van een heupfractuur en de heupvervangende ingreep te berekenen en te evalueren. In enkele van de bezochte ziekenhuizen deed men dit in het verleden tijdelijk in het kader van een project maar deze analyse wordt niet continu utgevoerd om de kwaliteit van de geleverde zorg te evalueren.
Ook de registratie van de gegevens in Orthopride met het verschijnen van een jaarlijks rapport met de nationale gegevens leidt niet tot een analyse van de door het ziekenhuis geleverde zorg ten opzichte van deze nationale gegevens.