Terugbetaling van borstreconstructie met eigen weefsel

In ziekenhuizen die toetreden tot een overeenkomst met het RIZIV kunnen patiëntes een betere terugbetaling krijgen van borstreconstructie met eigen weefsel na borstverwijdering ten gevolge of ter preventie van kanker. De overeenkomst omvat een betere terugbetaling van deze ingrepen, een grotere transparantie van de aanrekenbare kosten en de invoering van een aantal kwaliteitseisen. Esthetische supplementen worden verboden en de persoonlijke tussenkomst van de patiënt verminderd.

Context

Ieder jaar ondergaan ongeveer 1500 vrouwen een borstreconstructie met eigen weefsel (autologe borstreconstructie). De herziening van de bestaande honorering en terugbetaling was vastgelegd in het akkoord artsen-ziekenfondsen.

De nationale commissie artsen ziekenfondsen (NCAZ) en de overeenkomstencommissie ziekenhuizen-verzekeringsinstellingen (OZ) hebben een akkoord bereikt over:

  • een herwaardering van de artsenhonoraria
  • een betere terugbetaling aan de patiënte
  • een beperking van supplementen
  • meer kwaliteitszorg
  • meer informatie van de patiënte.

De nieuwe regels zijn vastgelegd in een model van overeenkomst tussen de ziekenhuizen, de plastische chirurgen en het RIZIV.

Het Verzekeringscomité heeft de tekst van de overeenkomst bekrachtigd op 25 juli 2016 en gewijzigd op 24 oktober 2016.

De ziekenhuizen die over een erkende coördinerende borstkliniek beschikken en in voorkomend geval hun satellietziekenhuis, kunnen beslissen of ze toetreden tot de overeenkomst.

Hoe kunnen ziekenhuizen toetreden tot de overeenkomst?

Zij dienen hiertoe het aanvraagformulier in te vullen en samen met alle bijlagen per post terug te sturen naar het RIZIV.

Toegetreden ziekenhuizen

U vindt de toegetreden ziekenhuizen en de datum vanaf wanneer de toetreding in werking treedt in de lijst van toegetreden ziekenhuizen en chirurgen.

Doelstellingen van de overeenkomst

De overeenkomst beoogt:

  • een einde te stellen aan de zogenaamde esthetische supplementen
  • de beperking van de eigen bijdragen voor de patiënten tot een redelijk bedrag
  • te voorzien in een aangepaste honorering voor het team van plastisch chirurgen in functie van de duurtijd en de complexiteit van de ingreep
  • te waarborgen dat ten minste bij gemiddeld 40 procent van de ingrepen geen supplementen worden aangerekend.

Welke prestaties vergoedt de ziekteverzekering?

De overeenkomst voorziet in de terugbetaling van

  • de microchirurgische transplantatie van weefsel (fase 1)
  • de remodellage met inbegrip van de tepelreconstructie en een eventuele aanvullende remodellage (fase 2)
  • de tatoeage van tepel en tepelhof door de plastisch chirurg of onder diens toezicht (fase 3).

In welke gevallen vergoedt de ziekteverzekering de borstreconstructie met eigen weefsel?

De terugbetaling van de borstreconstructie is mogelijk:

  • na een mutilerende ingreep ten gevolge van borstkanker
  • na preventieve borstverwijdering omwille van genetische predispositie op kanker
  • in een aantal specifieke gevallen, na voorafgaand akkoord van het College van artsen-directeurs (zie artikel 3 van de overeenkomst). Het ziekenhuis moet dan via de post het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier sturen naar de verzekeringsinstelling van de patiënte en naar het College van artsen-directeurs.

De verstrekkingen kunnen slechts eenmaal worden geattesteerd en ze mogen niet gecumuleerd worden met gerelateerde bestaande verstrekkingen uit de nomenclatuur.

Aan welke criteria moeten de ziekenhuizen en de behandelende artsen-specialisten voldoen ?

Enkel de ziekenhuizen die beschikken over een erkende coördinerende borstkliniek en die ten minste twee artsen-specialisten in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde in dienst hebben kunnen toetreden tot de overeenkomst. De artsen kunnen de verstrekkingen eveneens aanrekenen indien zij worden uitgevoerd in een satellietborstkliniek verbonden aan het coördinerend centrum

Om te weten of een ziekenhuis beschikt over een erkende coördinerende borstkliniek of over het satellietprogramma, kan de website van de FOD Volksgezondheid worden geconsulteerd: https://www.health.belgium.be/nl/gezondheid/organisatie-van-de-gezondheidszorg/delen-van-gezondheidsgegevens/gezondheidszorginstellingen

Wat betreft de artsen-specialisten in de plastische, reconstructieve en esthetische
heelkunde is voorzien dat zij een bijzondere bekwaamheid dienen aan te tonen met
borstreconstructies volgens de vrije perforator methode.

Verbintenissen van de arts en het ziekenhuis

  • De supplementaire honoraria bij patiëntes die gekozen hebben voor een eenpersoonskamer beperken tot 100% van de hoofdprestatie (microchirurgische transplantatie van weefsel) en de supplementaire honoraria voor de verstrekkingen die verband houden met deze ingrepen niet verhogen.

Dit betekent dat aan een patiënte die verblijft in een eenpersoonskamer maximaal aan supplementen (tarieven 2016) kan worden gevraagd:

  • voor een unilaterale borstreconstructie: maximum 3.088,44 EUR
  • voor een bilaterale reconstructie:  maximum 4.693,06 EUR;
  • De patiënten bij hun kamerkeuze niet onder druk zetten om te kiezen voor een eenpersoonskamer
  • Aan de patiënt via een brochure alle nuttige medische en financiële informatie bezorgen met het oog op het geven van de geïnformeerde toestemming
  • Een schriftelijk bestek samen met een ontwerp van opnameverklaring aan de patiënt bezorgen, ten minste 7 dagen voor de ingreep
  • Enkel voorschotten vragen op de bedragen ten laste van de patiënt ten belope van maximum 50 % van het honorariumsupplement met een maximum van 1250 euro.
  • De aan de patiënte gefactureerde bedragen meedelen aan haar ziekenfonds

Jaarlijkse evaluatie en geschillen

Een werkgroep van de NCAZ voert jaarlijks een evaluatie uit om na te gaan of de doelstellingen werden bereikt, waarna zij eventueel voorstellen tot aanpassing formuleert. De eerste evaluatie zal plaatsvinden vóór eind 2017.

Eventuele geschillen die zich voordoen worden overgemaakt aan de NCAZ, die ze kan beslechten.

De ziekenhuizen sluiten de overeenkomst voor een periode van onbepaalde duur.  Ze kunnen ze opzeggen mits inachtneming van een opzeggingstermijn van 6 maanden.

Meer informatie

Contacten

 

Laatst aangepast op 02 oktober 2018