Toelichting bij de nomenclatuur orthodontie

Vanaf 1 april 2014 wordt de vergoedingsregeling  van de orthodontieverstrekkingen grondig herzien. Die verstrekkingen en de toepassingsregels zijn vastgelegd in artikel 5 en 6 van de nomenclatuur. Hier vindt u toelichting bij de voorwaarden voor terugbetaling van een vroege of regelmatige orthodontische behandeling.


Welke codenummers worden geattesteerd als voorafgaand onderzoek bij een vroege of regelmatige orthodontische behandeling en onder welke voorwaarden gebeurt dit?

Het nummer 305594-305605 werd geschrapt en opgesplitst in de volgende 2 verstrekkingen:

  • 305550-305561 Orthodontisch onderzoek met verzamelen van de gegevens met het oog op het opstellen van een behandelingsplan, en vervaardigen van de modellen van de 2 bogen in gebruikelijke occlusie
  • 305572-305583  Analyse van de gegevens en opstellen van een behandelingsplan

Op voorwaarde dat er geen regelmatige orthodontische behandeling gestart werd met het attesteren van de verstrekking 305631-305642 Forfait voor apparatuur per regelmatige orthodontische behandeling, bij het begin van de behandeling, kan de verstrekking 305550-305561 meerdere malen geattesteerd worden, maar dit maximaal eenmaal per periode van 24 kalendermaanden, te rekenen vanaf de maand van de laatste 305550-305561. Binnen deze periode van 24 kalendermaanden kan de verstrekking 305572-305583 eenmaal terugbetaald worden. De verstrekkingen 305550-305561 en 305572-305583 kunnen ook voorafgaand aan een vroege orthodontische behandeling geattesteerd worden.

De verstrekking 305550-305561 kan na het attesteren van de verstrekking 305933-305944 eenmaal genieten van een herhalingstermijn van 12 maanden, die begint met de maand van de verstrekking 305933-305944. Rekening houdend met deze uitzondering, verloopt de verdere herhaling van deze prestatie volgens de herhalingstermijn van 24 maanden.

Het attesteren van de 305550-305561 na een 305594-305605 die voor 1 april 2014 werd geattesteerd, is pas mogelijk na de herhalingstermijn van 24 kalendermaanden die dan begint bij de maand van de verstrekking 305594-305605.

Moet het ziekenfonds geïnformeerd worden van de start van een vroege orthodontische behandeling?

Om te kunnen genieten van tussenkomst voor een vroege orthodontische behandeling, moet de adviserend arts van het ziekenfonds ingelicht worden van de start van de behandeling. Deze kennisgeving gebeurt via de bijlage 60bis, ingevuld en ondertekend door de practicus op de dag van de plaatsing van het apparaat. Deze bijlage wordt bij het getuigschrift voor verstrekte hulp van de verstrekking 305933-305944 gevoegd.

Moet het ziekenfonds geïnformeerd worden van de start van een regelmatige orthodontische behandeling?

Om te kunnen genieten van tussenkomst voor een regelmatige orthodontische behandeling, moet de adviserend arts van het ziekenfonds ingelicht worden van de start van de behandeling; hij moet geen akkoord voor terugbetaling meer geven.  Deze kennisgeving gebeurt via een bijlage 60, ingevuld en ondertekend door de practicus, uiterlijk op de dag van de plaatsing van het apparaat. De adviserend arts moet voor de 15e verjaardag van de verzekerde deze kennisgeving hebben ontvangen. Minstens dient ze voor deze datum per post te zijn opgestuurd. De poststempel geldt als bewijs.

Wat indien het ziekenfonds niet voor de 15e verjaardag geïnformeerd werd van het opstarten van een regelmatige orthodontische behandeling?

In dat geval kan de verzekeringstegemoetkoming voor een regelmatige orthodontische behandeling niet worden toegestaan, zelfs indien de verstrekkingen voor de 15e verjaardag van de patiënt werden uitgevoerd.

Als de patiënt evenwel voldoet aan de voorwaarden van artikel 6, §6, 4.4.1. van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, kan een uitzonderlijke tussenkomst worden toegekend na beoordeling en akkoord van de Technisch tandheelkundige raad.

De verzekeringstegemoetkoming dient te worden aangevraagd aan de hand van een formulier bijlage 61, ten laatste voor de 22e verjaardag van de verzekerde. Voor deze datum moet het dossier bij het ziekenfonds worden ingediend die het doorstuurt naar het RIZIV.

Hoe kunnen de codenummers 305616-305620 worden geattesteerd?

Voor zover er geen verlenging van orthodontische behandeling werd toegekend, kunnen er maximaal 36 verstrekkingen 305616-305620 per verzekerde worden terugbetaald. Het eerste forfait 305616-305620 wordt geattesteerd op de dag van het plaatsen van de apparatuur.

Er kunnen maximum 6 forfaits 305616-305620 per semester worden geattesteerd en maximum 2 per kalendermaand. Het eerste semester van de regelmatige orthodontische behandeling begint met de kalendermaand van de eerste 305616-305620. Dit eerste semester bepaalt de volgende semesters, in geval van onderbreking bepaalt de maand van hervatting het verdere verloop van de semesters.

Een getuigschrift kan tot 6 forfaits 305616-305620 omvatten. De periode tussen het eerste en het recentste forfait 305616-305620 mag nooit meer dan 18 kalendermaanden bedragen. Deze periode start met het eerste forfait voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting.

Om van terugbetaling te blijven genieten mag de periode tussen de verstrekkingen 305616-305620 maximaal 6 maanden bedragen, te tellen vanaf de maand waarin het eerste van de twee forfaits 305616-305620 werd geattesteerd.

Wanneer stopt de terugbetaling voor een vroege of regelmatige orthodontische behandeling?

De verzekeringstegemoetkoming voor een vroege orthodontische behandeling is eenmalig en loopt ten einde op de 9e verjaardag van de rechthebbende of bij de start van een regelmatige orthodontische behandeling op datum van de verstrekking 305631-305642.

De verzekeringstegemoetkoming voor een regelmatige orthodontische behandeling en alle codes opgenomen in de rubriek “orthodontie’ van de nomenclatuur is niet meer verschuldigd vanaf de 15e verjaardag van de rechthebbende. In volgende situaties blijft de terugbetaling wel verzekerd:

  1. tijdens de geldigheidsduur van een kennisgeving aan de adviserend arts voor een regelmatige orthodontische behandeling,
  2. tijdens een aan de gang zijnde regelmatige orthodontische behandeling voor de welke de patiënt van verzekeringstegemoetkoming geniet, en tijdens de eraan verbonden fase voor contentiecontrole
  3. als de Technisch tandheelkundige raad zijn akkoord heeft verleend voor een afwijking op de leeftijdsgrens.

Met uitzondering van de craniofaciale groeistoornissen met rechtstreekse gevolgen voor de positie en relatie van de tanden die vermeld worden in artikel 6, §6, 4.4.1.1 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, stopt alle terugbetaling voor orthodontie op de 22e verjaardag.

Meer informatie

Contacten

 

Laatst aangepast op 14 februari 2018