Formulieren voor de gespecialiseerde centra en revalidatiecentra

Verbintenisformulier van de “cognitief gedragstherapeut voor CVS”

Cognitief gedragstherapeut voor CVS - CGT-attest

Standaardverwijsformulier – Multidisciplinaire diagnostische centra voor patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (cvs)

Aanvraag om wijziging van de lijst van de voorschrijvende artsen

Aanvraag aan de adviserend arts van de verzekeringsinstelling om tegemoetkoming in de kosten van het multidisciplinair zorgprogramma voor diabetes-zelfregulatie bij adolescenten van 18 jaar of ouder

Aanvraag aan de adviserend arts van de verzekeringsinstelling om tegemoetkoming in de kosten van het multidisciplinair zorgprogramma voor diabeteszelfregulatie bij kinderen jonger dan 18 jaar

Aanvraagformulier voor de opname of de wijziging van een lijst van het materiaal (nieuwe technologie) bedoeld in de “overeenkomsten zelfregulatie diabetes”

Aanvraag voor eenmalige verlenging van het multidisciplinair zorgprogramma van een patiënt < 16jaar (overgangsmaatregel)

Aanvraag voor het multidisciplinair zorgprogramma voor patiënten met een GMD

Aanvraag voor het multidisciplinair zorgprogramma voor patiënten zonder GMD

Aanvraagformulier voor prestaties voor zorgtrajecten

Aanvraag om tegemoetkoming in de kosten van de continue glucosemonitoring

Aanvraag om tegemoetkoming voor continue insuline-infusietherapie thuis bij middel van een draagbare insulinepomp

Kennisgeving aan de adviserend arts als het multidisciplinair zorgprogramma van een zorgtrajectpatiënt beëindigd wordt

Tegemoetkoming in de kosten voor de verstrekkingen

Aanvraag om tegemoetkoming in de kosten van revalidatieverstrekkingen door een curatieve diabetische voetkliniek

Verwijsformulier

Aanvraag tot tegemoetkoming in de revalidatiekosten

Formulier voor de aanvraag om tegemoetkoming van de verzekeringsinstelling in het kader van de overeenkomst inzake de follow-up van ernstig prematuur geboren kinderen tot de leeftijd van 5,5 jaar

Verplichte vragenlijst bij het aanvraagdossier

Aanvraagformulier voor een tegemoetkoming van de verzekeringsinstelling in de kosten van de follow-up door een medisch-psycho-sociaal referentiecentrum

Medisch verslag dat bij het aanvraagformulier tot tegemoetkoming van de verzekeringsinstelling in de kosten voor de follow-up door een medisch-psycho-sociaal referentiecentrum moet worden toegevoegd.

Standaardverwijsformulier

Tegemoetkoming reiskosten voor kinderen

Tegemoetkoming in de kosten voor revalidatieverstrekkingen en in voorkomend geval, in de ermee gepaadgaande reiskosten

Dit formulier is alleen van toepassing voor de instellingen of groeperingen die NIET ressorteren onder de bevoegdheid van de Vlaamse overheid in het kader van de 6de staatshervorming (andere procedure via Vlaamse overheid voor die instellingen)

Formulier voor de vervoerskosten – eigen aangepast voertuig.

Aanvraagformulier om tegemoetkoming in de kosten voor het opstellen van een multidisciplinair functioneringsrapport in het kader van de nomenclatuur van de mobiliteitshulpmiddelen.

Formulier voor de vervoerskosten – taxibedrijf of centrum.

Aanvraagformulier om tegemoetkoming in de kosten voor revalidatieverstrekkingen

Model van het medisch verslag

Behandeling met langdurige zuurstoftherapie thuis

Vanaf 1 januari 2018

Vanaf 1 januari 2018