Tandartsen: transparant info bezorgen aan de ziekenfondsen

Transparantie: meedelen van bijkomende gegevens aan de verzekeringsinstellingen

Als u elektronisch factureert is het sinds 1 september 2023 verplicht om het bedrag van supplementen voor ambulante verstrekkingen die aanleiding geven tot een tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering over te maken aan de verzekeringsinstellingen.

Bijvoorbeeld:
U factureert een vergoedbare verstrekking “extracties” elektronisch aan de verzekeringsinstellingen en u vraagt een hoger bedrag aan de patiënt dan het conventiehonorarium. Dan moet u in de zone “supplement” het bedrag boven het conventiehonorarium vermelden.

Sinds 1 september 2024 moet u ook de volgende bijkomende gegevens overmaken aan de verzekeringsinstellingen, uitsluitend wanneer u elektronisch factureert:

• het volledige bedrag voor terugbetaalbare verstrekkingen waarvoor de voorwaarden voor een terugbetaling niet zijn voldaan, vb. extracties tussen de 19e en de 50ste verjaardag zijn niet terugbetaalbaar
• het volledige bedrag ten laste van de patiënt voor niet-terugbetaalbare verstrekkingen
• het bedrag voor materiaal, techniek of instrumentarium dat niet voor de terugbetaling in de verplichte ziekteverzekering in aanmerking komt.

Samen met de beroepsverenigingen van tandheelkundigen werd een lijst met pseudocodes opgesteld voor de niet-vergoedbare verstrekkingen. Deze lijst zal regelmatig bijgewerkt worden. Raadpleeg hier de lijst met pseudocodes die momenteel van toepassing is.

Hierna volgen enkele concrete voorbeelden die u kunnen helpen bij het correct toepassen van de transparantie:

• U factureert een extractie tussen de 19e en de 50ste verjaardag. Deze verstrekking is niet terugbetaalbaar aangezien de voorwaarden voor terugbetaling niet zijn voldaan.
  1. Als prestatiecode vermeldt u de generieke pseudocode 384031-384042 afhankelijk of de patiënt ambulant behandeld wordt of gehospitaliseerd is
  2. Als betrekkelijke verstrekking vermeldt u de nomenclatuurcode die normaal gezien geattesteerd zou worden indien aan de vergoedingsvoorwaarden zou voldaan zijn vb. 304975-304986
      
• U factureert een verstrekking waarvoor geen nomenclatuurcode bestaat en die niet vergoed wordt in het kader van de verplichte ziekteverzekering, bv. een fluoridatie.
  1. Als prestatiecode vermeldt u de generieke pseudocode 384016-384020, afhankelijk of de patiënt ambulant behandeld wordt of gehospitaliseerd is
  2. Als betrekkelijke verstrekking vermeldt u een pseudocode uit de lijst die overeenstemt met de generieke pseudocode 384016-384020 en de niet-vergoedbare verstrekking vb. 380236-380240
      
• U factureert een verstrekking die betrekking heeft op materiaal, techniek of instrumentarium waarvoor geen nomenclatuurcode bestaat en die niet vergoed wordt in het kader van de verplichte ziekteverzekering, bv. het gebruik van een microscoop.
  1. Als prestatiecode vermeldt u de generieke pseudocode 384053-384064 afhankelijk of de patiënt ambulant behandeld wordt of gehospitaliseerd is
  2. Als betrekkelijke verstrekking vermeldt u een pseudocode uit de lijst die overeenstemt met de generieke pseudocode 384053-384064 en de niet-vergoedbare verstrekking vb. 381113-381124

Opgelet : in de lijst met pseudocodes zijn ook enkele codes “bijzondere techniek : xx” opgenomen. Wanneer u deze pseudocodes attesteert moet u de omschrijving verder aanvullen. Deze codes kan u gebruiken wanneer u geen pseudocode terugvindt die overeenkomt met de specifieke behandeling buiten nomenclatuur.

Verplichte elektronische facturatie

Vanaf 1 september 2025 moet u uw ambulante verstrekkingen verplicht elektronisch factureren aan de verzekeringsinstellingen, zowel in het kader van de derdebetaler (eFact) als daarbuiten (eAttest).