De geneesmiddelen en de forfaitarisering

1. Wat is de oorsprong van de ATC-codes (WKOCC, EMPHRA) en vooral het geldigheidsjaar?

De ATC-codes die door de WGO zijn vastgesteld, worden gebruikt.

2. Heeft het forfait betrekking op de contrastmiddelen voor medische beeldvorming?

3. Moet de informatie aan de adviserend arts de reden waarom er geen vergoeding is, preciseren als het om een niet-geforfaitariseerde specialiteit gaat die in hoofdstuk IV is opgenomen en aan een patiënt is afgeleverd die niet aan de vergoedingsvoorwaarden voldoet?

De voorschrijvend arts moet de betrokken indicatiestelling meedelen en vermelden dat het om een “niet-vergoedbare” indicatiestelling gaat. 

4. Vallen niet vergoedbare specialiteiten met een ATC code die vermeld wordt op de uitzonderingslijst binnen of buiten het forfait?

Geneesmiddelen die niet op deze lijst voorkomen, worden als “niet vergoedbare specialiteiten” aangerekend aan de patiënt.

6. Is dit systeem eveneens van toepassing voor generische geneesmiddelen?

Dit forfaitaire vergoedingssysteem is van toepassing voor de specialiteiten die nominatief vermeld worden op de lijst van vergoedbare farmaceutische specialiteiten en dit zowel voor de originele specialiteiten als voor hun generische alternatieven.

7. Met welke regelmaat zal de uitzonderingslijst bijgewerkt worden?

8. Waarom zijn in de permanente werkgroep voor de forfaitarisering geen vertegenwoordigers van de ziekenhuisdirecties/beheer opgenomen?

De permanente werkgroep voor de forfaitarisering is opgericht binnen het kader van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen. In deze Commissie zetelen geen vertegenwoordigers van de ziekenhuisdirecties.

9. Hebben dieetvoeding en de medische hulpmiddelen wel of niet betrekking op de forfaitarisering van de geneesmiddelen?

De verwarring ontstaat doordat de dieetvoeding en de medische hulpmiddelen sinds 1 december 2002 niet langer worden geregeld door het KB van 2 september 1980 (dat de voorloper was van het KB van 21 december 2001), maar door 2 koninklijke besluiten van 24 oktober 2002. In feite betrof het KB van 2 september 1980 de verzekeringstegemoetkoming in de kosten van de farmaceutische specialiteiten en de daarmee gelijkgestelde producten. Die producten werden vervolgens via een specifieke tegemoetkoming terugbetaald op basis van respectievelijk artikel 34, 1e lid, 19°, en van artikel 34, 1e lid, 20°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen en niet op basis van artikel 34, 1e lid, 5°, b) en c).

Om het forfait vast te stellen dat wordt toegekend aan de ziekenhuizen, verwijst men echter naar de specialiteiten, bedoeld in artikel 95, § 3, van het KB van 21 december 2001. Dat besluit van 21 december 2001 verwijst zelf naar artikel 34, 1e lid, 5°, b) en c) van de wet, aangezien het bepaalt wat men verstaat onder specialiteit (zie artikel 1, 9°, van het KB van 21 december 2001). Enkel de verzekeringstegemoetkomingen die zijn gebaseerd op artikel 34, 1e lid, 5°, b) en c) komen dus in aanmerking. Dat sluit de medische voeding en de diagnosemiddelen uit.