Systeem van de referentiebedragen: FAQ - Methodologie voor de basisgegevens
Op deze pagina:
1. Hebben de referentiebedragen betrekking op artikel 24bis van de klinische biologie?
De referentiebedragen hebben geen betrekking op artikel 24bis.
Voor de klinische biologie geldt het systeem enkel voor de verstrekkingen opgenomen in:
- artikel 3, § 1er, A, II, en C, I
- artikel 18, § 2, B, e)
- artikel 24, § 1er.
2. Is er een minimumaantal verblijven per APR-DRG / graad van ernst om het nationale gemiddelde te berekenen?
Neen. De referentiebedragen worden berekend zonder rekening te houden met het aantal verblijven per APR-DRG / graad van ernst. Als de referentiebedragen vrij courante medische of heelkundige aandoeningen betreffen, is dit probleem van het minimumaantal verblijven minder relevant dan voor het geneesmiddelenforfait.
3. Zijn de referentiebedragen voor de klinische biologie ook gebaseerd op de forfaits?
Neen. De forfaitaire terugbetalingen van de klinische biologie komen niet in aanmerking voor de berekening van de referentiebedragen.
4. Hoe worden de outliers berekend?
Outliers van type 2 zijn verblijven die binnen hun subgroep van APR-DRG de afgeronde waarde van de volgende limiet overschrijden: Q3 + 2 x (Q3 - Q1).
De limiet van de outliers van type 2 ligt minstens 8 dagen hoger dan de gemiddelde standaardverblijfsduur van de subgroep van APR-DRG.
5. Waarom zijn de ‘kleine outliers’ niet uitgesloten?
Het grote aantal verblijven waarvoor bepaalde uitgavenposten vaak onbestaand zijn (meer bepaald de uitgaven voor radiologie en klinische biologie) verklaart die keuze. Die verblijven kunnen dus niet worden beschouwd als echte outliers, aangezien zij soms een zeer significant aandeel hebben in bepaalde pathologiegroepen (tot 80%). (Bron: verslag KCE Vol.17B)
6. Zijn de outliers van type 1 ook uitgesloten?
Ja, zij zijn uitgesloten aangezien hun gefactureerde verblijfsduur de limiet van de outliers van type 2 overschrijdt.
7. Welke APR-DRG wordt toegekend aan de langdurige verblijven?
We spreken van een langdurig verblijf als:
- de patiënt op het eind van het registratiesemester nog niet is ontslagen
en
- de patiënt gedurende ten minste 6 opeenvolgende maanden in het ziekenhuis heeft verbleven.
De registratie van een langdurig verblijf wordt gesplitst, opdat de gegevens zo snel mogelijk beschikbaar zouden zijn voor de FOD Volksgezondheid. Dit is de enige uitzondering op het principe dat stelt dat er pas mag worden geregistreerd op het moment dat het ziekenhuis de patiënt ontslaat.
Bijgevolg wordt voor het bepalen van de APR-DRG rekening gehouden met wat voor het semester in kwestie is geregistreerd.
8. Waarom zit er zoveel tijd tussen de gebruikte gegevens (bijvoorbeeld 2006) en hun gebruik in het kader van de referentiebedragen (2009)?
Voor ze de referentiebedragen kan berekenen, moet de Technische cel beschikken over:
- de correspondentietabellen die ze van de ziekenhuizen en de verzekeringsinstellingen moet krijgen
- de gevalideerde MZG, die de FOD Volksgezondheid haar moet bezorgen
- de gevalideerde SHA, die wij haar moeten bezorgen.
Voorbeeld:
Voor 2006 zag de kalender, die werd bepaald door koninklijke besluiten, er zo uit:
| Leveranciers | Bestanden |
Deadline ontvangst | Deadline verzending Technische Cel | Wett. ref. | |
|---|---|---|---|---|---|
| ZKH | MZG 2006/1 | FOD Volksgezondheid | 31-12- | 30-06-2008 | KB 25/11/1999 |
| ZKH | MZG 2006/2 | FOD Volksgezondheid | 30-06 2007 | 30-06-2008 | KB 25/11/1999 |
| VI | SHA Ed 14 | RIZIV | 31-12- 2007 | 30-06-2008 | KB 29/09/1998 |
| Leveranciers | Correspondentie- tabellen | Deadline ontvangst | Wett. ref. | |
|---|---|---|---|---|
| ZKH | MZG 2006/1 | Technische Cel FOD | 31-12-2006 | 22-03-1999 |
| ZKH | MZG 2006/2 | Technische Cel FOD | 30-06-2007 | 22-03-1999 |
| VI | SHA Ed 14 | Technische Cel RIZIV | 15-02-2008 | 22-03-1999 |
Vanaf 30 juni 2008 beschikt de Technische cel dus over alle elementen om de koppeling MZG-SHA voor 2006 te maken.
9. Komen de onaangepaste klassieke verblijven in aanmerking voor de berekening van de referentiebedragen?
In het kader van de referentiebedragen worden geen onaangepaste klassieke verblijven bepaald. Zij worden dus op dezelfde wijze beschouwd als de andere verblijven.
10. Wat waarborgt de kwaliteit van de MKG?
2 soorten controles waarborgen de kwaliteit van de MKG:
- interne controles van de samenhang van de gegevens
- externe controles door de artsen-auditeurs van de FOD Volksgezondheid die naar de ziekenhuizen gaan om na te gaan of de in de MZG opgenomen ICD9-codes overeenstemmen met het medisch dossier en met de geldende regels.
11. Op welke manier wordt er rekening gehouden met de verstrekkingen voor pasgeborenen in het kader van bevallingen?
In overeenstemming met de factureringsinstructies staan de verstrekkingen uitgevoerd voor de pasgeborene op de factuur voor de moeder, behalve in 2 gevallen:
- wanneer het kind is overgebracht naar de NIC-dienst, terwijl de moeder nog altijd in het ziekenhuis verblijft
- wanneer de moeder het ziekenhuis verlaat, maar het kind er moet blijven.