Ziekenhuisverblijven voor “laagvariabele zorg”: Hoe moet het ziekenhuis de globale bedragen factureren?

Op 1 januari 2019, wordt, voor de ziekenhuisverblijven tijdens welke standaardiseerbare, weinig complexe zorg wordt verleend, die van de ene patiënt tot de andere en van ziekenhuis tot ziekenhuis weinig verschilt, het bedrag van de honoraria dat door de zorgverzekering wordt vergoed globaal en in elk ziekenhuis dezelfde.

Hoe kan het ziekenhuis de verstrekkingen voor deze verblijven “voor laagvariabele zorg”, de remgelden of de honorariumsupplementen factureren?


Algemene informatie

Wat zal het ziekenhuis kunnen factureren voor die laagvariabele verblijven?

Het ziekenhies factureert :

  • het globaal prospectief bedrag via een pseudocodenummer en alle verstrekkingen (aan 0 EUR) die door het globaal prospectief bedrag worden gedekt en die tijdens het verblijf zijn verricht
  • eventueel de verstrekkingen die van de laagvariabele zorg zijn uitgesloten
  • het globale remgeld dat overeenstemt met de patiëntengroep en de eventuele supplementen.
  • eventuele ereloonsupplementen.

Hoe moet het ziekenhuis de remgelden in het nieuwe systeem factureren?

Een globaal remgeld per patiëntengroep vervangt alle remgelden voor de honoraria gedekt door het globaal prospectief bedrag.
Het ziekenhuis factureert het forfaitaire remgeld 700000 (persoonlijk aandeel ten laste van de in een ziekenhuis opgenomen patiënten voor de speciale technische geneeskundige verstrekkingen) apart. Sommige globale prospectieve bedragen en de daaraan verbonden remgelden hebben immers zowel betrekking op het dagziekenhuis als op de klassieke ziekenhuisopname, terwijl het codenummer 700000 alleen voor de in een ziekenhuis opgenomen patiënten mag worden gefactureerd.

Hoe worden de globale remgelden berekend?

Op basis van het totale bedrag van de theoretische remgelden per verblijf werd het gemiddelde theoretische remgeld berekend per patiëntengroep met en zonder verhoogde tegemoetkoming (VTK).
Om redenen van transparantie en leesbaarheid voor de patiënten is het aantal globale remgelden beperkt tot 18 (9 voor de VTK-patiënten en 9 voor de niet-VTK-patiënten). Ze werden ook afgerond.

Zal het facturatieproces niet worden vertraagd door het nieuwe systeem?

Alleen het ziekenhuis zelf kan zijn facturatietermijnen beïnvloeden. Een goede coördinatie tussen de coderingscel en de facturatiedienst zal onontbeerlijk zijn. De lijst van  de nomenclatuurcodenummers die verwijzen naar de mogelijke verblijven, zal een hulpmiddel zijn om die verblijven eerst te coderen.

Zal het nieuwe systeem iets veranderen aan de facturatie via MyCareNet?

Neen. De facturatie via MyCareNet wordt niet gewijzigd door het nieuwe systeem.

Zal de lay-out van de patiëntenfactuur worden aangepast naar aanleiding van de inwerkingtreding van de globale prospectieve bedragen?

Ja. Het Verzekeringscomité heeft de definitieve versie goedgekeurd op 17 september 2018.

Specifieke situaties

Wat moet het ziekenhuis doen wanneer na facturatie aan de patiënt en het ziekenfonds blijkt dat de patiëntengroep is gewijzigd?

Volgens de huidige werkmethode moet, wanneer een fout wordt vastgesteld in de facturatie, door het ziekenhuis een creditnota worden opgesteld zowel voor de verzekeringsinstelling als voor de patiënt en moeten de juiste bedragen worden gefactureerd aan de patiënt en de verzekeringsinstelling. De verstrekkingen kunnen immers worden gefactureerd tot twee jaar na de datum van verstrekking.

Waarom wordt er een facturatie per prestatie aan 0 EUR behouden?

Het behoud van een facturatie per prestatie wordt door verschillende redenen verklaard (niet-exhaustieve lijst):

  • Om het systeem en in het bijzonder de gevolgen ervan op de zorgkwaliteit te kunnen evalueren, moet de reële consumptie bekend zijn.
  • Om het globale bedrag per patiëntengroep in de toekomst te kunnen actualiseren.
  • Voor de facturatie van de eventuele honorariumsupplementen.
  • Het ziekenhuis zal pas na het ontslag van de patiënt met zekerheid weten of het verblijf al dan niet onder het nieuwe systeem valt. Het is dus belangrijk om alle verrichte verstrekkingen te blijven registreren, zodat de klassieke facturatieregels kunnen worden toegepast wanneer de patiënt niet tot de "laagvariabele" cluster behoort.

Hoe moeten de ziekenhuizen de verstrekkingen factureren aan de verzekeringsinstellingen tijdens de jaarlijkse of trimestriële afsluitingen van de rekeningen?

In geval van een jaarlijkse of trimestriële afsluiting tijdens een verblijf met "laagvariabele zorg" mag inderdaad een deel van de verstrekkingen aan 0 EUR op een andere factuur worden vermeld dan de factuur waarop het globaal prospectief bedrag staat.
Om zowel de regels voor de afsluiting en de facturatie na te leven als de verzekeringsinstellingen in staat te stellen hun controles uit te voeren, mogen er verschillende facturatiemethodes worden toegepast. Ze worden beschreven in bijlage 24 van de elektronische facturatie-instructies.

Ten gevolge van herfactureringen is het mogelijk dat het bedrag ten laste van de patiënt gelijk is aan 0 EUR. Moet het ziekenhuis de patiënt echt een factuur van 0 EUR sturen?

Ja. De aflevering van het bewijsstuk of van de factuur is een wettelijke verbintenis die wordt opgelegd door een wet van openbare orde die strikt moet worden geïnterpreteerd en die formeel niet voorziet in uitzonderingen. De doelstelling van die bepalingen is de patiënt te informeren en bewust te maken van zijn verantwoordelijkheid met betrekking tot de kosten voor geneeskundige verzorging die door zijn ziekenfonds ten laste worden genomen. De factuur of het bewijsstuk moet dus aan de patiënt worden afgeleverd, ongeacht het te betalen bedrag.

Wat gebeurt er met de aanvullende facturen die later door de ziekenhuizen bij het ziekenfonds worden ingediend?

De boekingsperiode van de AZV-gegevens (klassieke ziekenhuisopname) en de ADH-gegevens (dagziekenhuis) bedraagt 24 maanden. Om de globale prospectieve bedragen te berekenen worden alle facturen tussen 1 juli van het jaar X-1 en 30 juni van het jaar X+1 in aanmerking genomen.

Hoe moet het ziekenhuis de verblijven waarvan een gedeelte niet wordt gedekt door het ziekenfonds factureren?

Als de patiënt tijdens het volledige of gedeeltelijke verblijf niet in orde is met zijn ziekenfonds, wordt het volledige verblijf uitgesloten van het nieuwe systeem en gefactureerd per prestatie.

Wat gebeurt er met de verstrekkingen die in een ziekenhuis B worden verricht terwijl de patiënt in het ziekenhuis A verblijft?

Als voor een verstrekking die in het ziekenhuis B wordt verricht, een erkenning is vereist en het om een noodzakelijke verstrekking gaat (inclusievoorwaarde) voor de opname van het verblijf in een van de 57 patiëntengroepen, wordt het verblijf uitgesloten van het nieuwe systeem en blijft het factureerbaar per prestatie.

In de andere gevallen zullen de ziekenhuizen akkoorden moeten sluiten zodat de verstrekkingen correct kunnen worden gefactureerd.

Op langere termijn zal een werkgroep een structurele oplossing moeten zoeken, zodat een facturatie tussen ziekenhuizen vergemakkelijkt wordt, ook in het licht van de ziekenhuisnetwerken.

Hoe moet het ziekenhuis de honorariumsupplementen factureren?

De huidige principes inzake honorariumsupplementenblijven van toepassing voor de verstrekkingen die worden vergoed via het globaal prospectief bedrag per opname.
De berekeningsbasis voor de supplementen is de waarde van de honoraria voor de verstrekkingen die werkelijk zijn verricht en waarvoor inderdaad supplementen zullen worden gevraagd. 
Die berekeningsbasis mag niet hoger zijn dan het gedeelte dat de honoraria voor de geneeskundige verstrekkingen vertegenwoordigt binnen het globaal prospectief bedrag.  Tot 31 december 2019 mag de berekeningsbasis niet meer bedragen dan 115% van het gedeelte dat de honoraria voor de geneeskundige verstrekkingen binnen het globaal prospectief bedrag vertegenwoordigt.
Er zijn fictieve voorbeelden opgenomen in de presentatie van 18 juni.

Zal de centrale inning van het globaal prospectief bedrag door de medische raad worden toegestaan?

Ja, die mogelijkheid zal expliciet in het koninklijk besluit worden opgenomen.

Meer informatie

Contacten

 

Laatst aangepast op 26 oktober 2018