Formulieren voor de apothekers

Voorschriftformulier

Verlenging tussenkomst voor producten voor bijzondere voeding, gebruikt bij gluten/gliadine-allergie of bij graanmeel-allergie zonder glutenallergie

Aanvraag tussenkomst voor producten voor bijzondere voeding, gebruikt bij gluten/gliadine-allergie of bij graanmeel-allergie zonder glutenallergie

Verklaring op erewoord (Apotheker-bandagist)

Aanvraag om als apotheker bij het RIZIV te worden ingeschreven

Aanvraag om als apotheker bij het RIZIV te worden ingeschreven

Contante betaling van de vergoedbare famaceutische verstrekkingen - van toepassing vanaf 1 januari 2016

Formulier voor uitgestelde aflevering en facturering.

Aanvraag tot oprichting van een LOK

Verandering van LOK- verslaggever

Huisapotheker voor chronische behandeling - Modelovereenkomst

Inhalatiecorticosteroïden (bijlage 4)

Inhalatiecorticosteroïden (bijlage 6)

Inhalatiecorticosteroïden (bijlage 3)

Inhalatiecorticosteroïden (bijlage 5)

Aanvraag van de premie voor 2019

Betwisting van de beslissing genomen door de Dienst Geneeskundige Verzorging

Betwisting van de beslissing genomen door de Dienst Geneeskundige Verzorging

Aanvraag van de premie voor 2019

Formulier voor uitgestelde aflevering en facturering (bijlage 91)

Wijzigingen in de samenstelling van een apotheekteam

Aanvraag tot vergoeding voor autosondage bij de rechthebbende thuis

Machtiging van de adviserend arts voor autosondage thuis

Document voor de aanvraag tot vergoedbaarheid van een farmaceutische specialiteit

Kennisgeving voor bijzondere voeding

Aanvraag tot verlenging van de machtiging tot het vergoeden van aangepaste voeding in het kader van coeliakie

Aanvraag tot een tegemoetkoming voor aangepaste voeding in het kader van coeliakie

Machtiging tot het vergoeden van aangepaste voeding in het kader van coeliakie

Contante betaling van de vergoedbare farmaceutische verstrekkingen

Machtiging tot het vergoeden waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is (beperkte geldigheidsduur) (C11)

Machtiging tot het vergoeden waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is (onbeperkte geldigheidsduur) (C21)

Didactisch materiaal

Aanvraag erkenning organisator

Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een eicel(len)donatie.

Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een eicel(len)donatie.

Lijst van de geneesheren

Machtiging van de adviserend arts voor de vergoeding van de magistrale bereidingen die met producten van hoofdstuk IV zijn gemaakt

Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.

Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.

Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.

Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.

Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een follikelgroeistimulatie behandeling of een intra-uteriene inseminatie behandeling (IUI).

Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een follikelgroeistimulatie behandeling of een intra-uteriene inseminatie behandeling (IUI).

Printbare versie van het nieuwe model voor geneesmiddelenvoorschrift

Formulier om een lokaal MFO-project aan te vragen

Formulier om een lokaal MFO-project aan te vragen - Aanvraagformulier

Template voor het verslag van een MFO vergadering

Aanvraag tot terugbetaling

Kennisgeving voor een terugbetaling

Terugbetalingsmachtiging B

Terugbetalingsmachtiging D

Anvraag voor tegemoetkoming

Machtiging

Aanvraag tot terugbetaling

Machtiging tot terugbetaling

Premieaanvraag voor de jaren 2016-2018

Model van formulier voor een aanvraag tot terugbetaling - A21

Model van de machtiging tot vergoeding - A31

Attest voor installatie-levering van gasvormige medische zuurstof

Machtiging tot het vergoeden van een zuurstofconcentrator waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is

Verzoek tot vergoeding van een inhalatieoplossing

Machtiging voor de vergoeding van een inhalatieoplossing

Aanvraag in voor aflevering van een bloedglucosemeter in het raam van een zorgtraject diabetes

Notificatie van een programma “educatie en zelfzorg” in bij een patiënt met diabetes type 2

Contante betaling van de vergoedbare farmaceutische verstrekkingen - bijgewerkt tot B.S. van 28.5.2015

Instructies voor het invullen van het formulier Contante betaling van de vergoedbare farmaceutische verstrekkingen

Formulier voor uitgestelde aflevering en facturering

Attest m.b.t. sonde- of stomie- voeding

Musterabkommen

Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" - Kortikosteroide zum Inhalieren

Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" – Kortikosteroide zum Inhalieren