Formulieren voor de artsen Op deze pagina: Content Alfabetisch op titel formulier_R30_R60.docxAanvraag erkenning organisator e-learning in het kader van de accreditering van artsen en apothekers-biologenAanvraag om wijziging van de lijst van de voorschrijvende artsenAanvraag tot vergoeding voor autosondage bij de rechthebbende thuisMoet in een gesloten omslag naar de adviserend arts worden gestuurdAlternatieve zorgvormen voor ouderen - Fase 3 - Aanvraagformulier om toegang te krijgen tot BelRAI – Verklaring op erewoord (nieuw document)Bijlage betwisting m.b.t. de vergoedingsaanvraag stagemeester artsen-specialisten in opleidingCONTANTE BETALING VAN DE VERGOEDBARE FARMACEUTISCHE VERSTREKKINGENDiagnostische van het Primair SjögrensyndroomDidactisch materiaal e-learning in het kader van de accreditering van artsen en apothekers-biologenFormulier - Zeldzame erfelijke monogenetische metabole aandoening Voorschriftformulier Formulier - zeldzame ziekteFormulier - Aanvraag tot machtiging voor de terugbetaling van actieve verbandmiddelenAanvraag tot machtiging voor de terugbetaling van actieve verbandmiddelenFormulier - Aanvraagformulier tot de overeenkomst complexe pancreaschirurgieAanvraagformulier tot de overeenkomst complexe pancreaschirurgie en bijlagenFormulier - Aanvraagformulier tot de overeenkomst complexe slokdarmchirurgieAanvraagformulier tot de overeenkomst complexe slokdarmchirurgie en bijlagenFormulier - Akkoord tot machtiging voor de terugbetaling van actieveAkkoord tot machtiging voor de terugbetaling van actieveFormulier - Allergieën - Aanvraag om de machtiging tot terugbetaling van bijzondere voeding te verlengenVerlenging tussenkomst voor producten voor bijzondere voeding, gebruikt bij gluten/gliadine-allergie of bij graanmeel-allergie zonder glutenallergieFormulier - Allergieën - Initiële terugbetalingsaanvraag voor bijzondere voedingAanvraag tussenkomst voor producten voor bijzondere voeding, gebruikt bij gluten/gliadine-allergie of bij graanmeel-allergie zonder glutenallergieFormulier - Apothekers - Document van contante betalingContante betaling van de vergoedbare famaceutische verstrekkingen - van toepassing vanaf 1 januari 2016Formulier - Apothekers - Document van uitgestelde afleveringFormulier voor uitgestelde aflevering en facturering.Formulier - Artsen - Aanvraag voor een RIZIV-nummer als arts met de bevoegdheidscode -000Aanvraag voor een RIZIV-nummer als arts met de bevoegdheidscode -000Formulier - Artsen - Geïntegreerde praktijkpremie huisartsenAanvraag voor de basispremie van 1.000 EURFormulier - Artsen - Getuigscchrift van arbeidsongeschiktheid van een persoon die sociaal verzekerd is in een andere Staat dan België en die verblijft of woont in BelgiëPersoon die sociaal verzekerd is in een andere Staat dan België en die verblijft of woont in BelgiëFormulier - Artsen - Getuigschrift arbeidsongeschiktheid loontrekkendeLoontrekkendeFormulier - Artsen - Getuigschrift arbeidsongeschiktheid zelfstandigeZelfstandigeFormulier - Artsen - LOK - Aanvraag tot oprichting van een LOKAanvraag tot oprichting van een LOKFormulier - Artsen - LOK - Verandering van LOK- verslaggeverVerandering van LOK- verslaggeverFormulier - Artsen - Palliatieve verzorging - Bekomen van volledige terugbetaling voor palliatieve patiëntenVoorwaarden waaraan patiënt moet voldoen om in aanmerking te komen voor de afschaffing van het persoonlijk aandeel voor de bezoeken en desbetreffende supplementen, die door erkende huisarts of huisarts met verworven rechten worden uitgevoerd.Formulier - Artsen - Registratieformulier CBCTFormulier dat als registratie of hernieuwing van registratie dient van de gegevens omtrent de Conebeam ct (cbct), artikel 17, § 1, 11° ter.Formulier - Artsen - Sociaal statuut – Premieaanvraag voor 2021 – Betwisting van de beslissing genomen door de Dienst Geneeskundige VerzorgingBetwisting van de beslissing genomen door de Dienst Geneeskundige VerzorgingFormulier - Artsen - Sociaal statuut – Premieaanvraag voor 2021 – Betwisting van de beslissing genomen door de Dienst Geneeskundige VerzorgingBetwisting van de beslissing genomen door de Dienst Geneeskundige VerzorgingFormulier - Artsen - Thuis palliatieve verzorging - Medische kennisgeving tot financiële tegemoetkomingMedische kennisgeving tot financiële tegemoetkoming voor een patiënt die thuis palliatieve verzorging geniet (bijlage I)Formulier - Artsen/Kinesitherapeuten - Zware aandoening - Aanvraag en verlenging (PDF)Niet-verplichte template opgesteld door het College van artsen-directeurs in samenwerking met de Technische raad voor kinesitherapieFormulier - Artsen/Kinesitherapeuten - Zware aandoening - Aanvraag en verlenging (Word)Niet-verplichte template opgesteld door het College van artsen-directeurs in samenwerking met de Technische raad voor kinesitherapieFormulier - Bijlage betwisting m.b.t. de vergoedingsaanvraag 2018 stagemeester artsen-specialisten in opleidingFormulier - bijlage III - modellen van de in dit besluit bedoelde documenten en machtigingenFormulier - Bijzonder solidariteitsfonds - Verklaring op erewoordFormulier - Cardiorespiratoire monitoring thuis bij pasgeborenen en zuigelingenKennisgeving aan de adviserend artsFormulier - Chronische nierinsufficiëntie - Kennisgeving voor bijzondere voedingKennisgeving voor bijzondere voedingFormulier - Coeliakie - Aanvraag om de machtiging tot terugbetaling van bijzondere voeding te verlengenAanvraag tot verlenging van de machtiging tot het vergoeden van aangepaste voeding in het kader van coeliakieFormulier - Coeliakie - Aanvraag tot terugbetaling van bijzondere voedingAanvraag tot een tegemoetkoming voor aangepaste voeding in het kader van coeliakieFormulier - Coeliakie - Machtiging tot terugbetaling van bijzondere voedingMachtiging tot het vergoeden van aangepaste voeding in het kader van coeliakieFormulier - Diabetes - Aanvraag om tegemoetkoming in de kosten van het multidisciplinair zorgprogramma voor diabetes-zelfregulatie bij adolescenten van 18 jaar of ouderAanvraag aan de adviserend arts van de verzekeringsinstelling om tegemoetkoming in de kosten van het multidisciplinair zorgprogramma voor diabetes-zelfregulatie bij adolescenten van 18 jaar of ouderFormulier - Diabetes - Aanvraag om tegemoetkoming in de kosten van het multidisciplinair zorgprogramma voor diabeteszelfregulatie bij kinderen jonger dan 18 jaarAanvraag aan de adviserend arts van de verzekeringsinstelling om tegemoetkoming in de kosten van het multidisciplinair zorgprogramma voor diabeteszelfregulatie bij kinderen jonger dan 18 jaar Formulier - Diabetes – Aanvraag voor de opname of de wijziging van een lijst van het materiaal (nieuwe technologie) - Overeenkomsten zelfregulatie diabetesAanvraagformulier voor de opname of de wijziging van een lijst van het materiaal (nieuwe technologie) bedoeld in de “overeenkomsten zelfregulatie diabetes”Formulier - diabetes - Aanvraag voor eenmalige verlenging van het multidisciplinair zorgprogramma van een patiënt < 16jaar (overgangsmaatregel)Aanvraag voor eenmalige verlenging van het multidisciplinair zorgprogramma van een patiënt < 16jaar (overgangsmaatregel)Formulier - diabetes - Aanvraag voor het multidisciplinair zorgprogramma voor patiënten met een GMDAanvraag voor het multidisciplinair zorgprogramma voor patiënten met een GMDFormulier - diabetes - Aanvraag voor het multidisciplinair zorgprogramma voor patiënten zonder GMDAanvraag voor het multidisciplinair zorgprogramma voor patiënten zonder GMDFormulier - Diabetes - Aanvraag voor prestaties voor zorgtrajectenAanvraagformulier voor prestaties voor zorgtrajectenFormulier - Diabetes - Continue glucosemonitoring - Aanvraag om tegemoetkomingAanvraag om tegemoetkoming in de kosten van de continue glucosemonitoring Formulier - Diabetes - Continue insuline-infusietherapie thuis bij middel van een draagbare insulinepomp - Aanvraag om tegemoetkoming Aanvraag om tegemoetkoming voor continue insuline-infusietherapie thuis bij middel van een draagbare insulinepomp Formulier - Diabetes - Kennisgeving aan de adviserend arts als het multidisciplinair zorgprogramma van een zorgtrajectpatiënt wordtKennisgeving aan de adviserend arts als het multidisciplinair zorgprogramma van een zorgtrajectpatiënt beëindigd wordtFormulier - Diabetes - Kinderen en adolescenten - TegemoetkomingTegemoetkoming in de kosten voor de verstrekkingenFormulier - Diabetes - Revalidatieverstrekkingen door een curatieve diabetische voetkliniek - Aanvraag om tegemoetkoming Aanvraag om tegemoetkoming in de kosten van revalidatieverstrekkingen door een curatieve diabetische voetkliniekFormulier - Eicel(len)donatie - Aanvraag voor terugbetaling Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een eicel(len)donatie.Formulier - Eicel(len)donatie - Facturatie Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een eicel(len)donatie.Formulier - Epilepsie - Aanvraag tot tegemoetkomingAanvraag tot tegemoetkoming in de revalidatiekostenFormulier - Erkenning van de activiteiten georganiseerd in uw instellingLijst van de geneesherenFormulier - Ernstig prematuur geboren kinderen tot de leeftijd van 5,5 jaar - Aanvraag om tegemoetkomingFormulier voor de aanvraag om tegemoetkoming van de verzekeringsinstelling in het kader van de overeenkomst inzake de follow-up van ernstig prematuur geboren kinderen tot de leeftijd van 5,5 jaarFormulier - Farmaceutische specialiteiten uit hoofdstuk IV - Machtiging van de adviserend arts voor de vergoeding van de magistrale bereidingenMachtiging van de adviserend arts voor de vergoeding van de magistrale bereidingen die met producten van hoofdstuk IV zijn gemaaktFormulier - Farmaceutische specialiteiten uit hoofdstuk IV - Model « A »Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.Formulier - Farmaceutische specialiteiten uit hoofdstuk IV - Model « B »Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.Formulier - Farmaceutische specialiteiten uit hoofdstuk IV - Model « D »Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.Formulier - Farmaceutische specialiteiten uit hoofdstuk IV - Model « E »Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.Formulier - Follikelgroeistimulatie behandeling of een intra-uteriene inseminatie behandeling (IUI) - Aanvraag voor terugbetaling Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een follikelgroeistimulatie behandeling of een intra-uteriene inseminatie behandeling (IUI).Formulier - Follikelgroeistimulatie behandeling of een intra-uteriene inseminatie behandeling (IUI) - FacturatieGeneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een follikelgroeistimulatie behandeling of een intra-uteriene inseminatie behandeling (IUI).Formulier - Functionele multidisciplinaire revalidatieStandaardformulier ter notificatie voor functionele multidisciplinaire revalidatieFormulier - Hadrontherapie - Verplichte vragenlijst bij het aanvraagdossierVerplichte vragenlijst bij het aanvraagdossierFormulier - Implantaten - Disposable probe - Formulier voor kandidatuur Kandidatuur van het ziekenhuis voor toetreding tot de akkoordverklaringFormulier - Implantaten - Disposable probe voor de peroperatieve behandeling van voorkamerfibrillatieOnline-registratieformulier.Formulier - Implantaten - Endoprothesen - Formulier voor kandidatuur Kandidatuur van het ziekenhuis voor toetreding tot de akkoordverklaringFormulier - Implantaten - Follow-up - Materiaal gebruikt bij een detoxificatie dialyse bij leverpathologieFollow-up formulier - Materiaal gebruikt bij een detoxificatie dialyse bij leverpathologieFormulier - Implantaten - Implanteerbare hartdefibrillatoren - Aanvraag voor de schrappingAanvraag voor de schrappingFormulier - Implantaten - Percutaan implanteerbare klepstent - Registratieformulier Registratieformulier - Klepstent in rechter ventrikel outflow pulmonaalpositieFormulier - Implantaten - Registratie - Materiaal gebruikt bij een detoxificatie dialyse bij leverpathologieRegistratieformulier - Materiaal gebruikt bij een detoxificatie dialyse bij leverpathologieFormulier - Implantaten - TAVI - Formulier voor kandidatuur Formulier voor kandidatuur Formulier - Implantaten - TAVI - Registratieformulier voor klepstent in aortapositieRegistratieformulier voor klepstent in aortapositieFormulier - Implantaten - Ventricular assist device: bridge to transplantVentricular assist device: bridge to transplantFormulier - Implantaten - Vergoeding van een neurostimulator in het kader van OCDAanvraagformulier voor vergoeding van een neurostimulator in het kader van OCDFormulier - Implantaten - vergoeding van een vervangingsneurostimulator in het kader van OCD Aanvraagformulier voor vergoeding van een vervangingsneurostimulator in het kader van OCDFormulier - Kandidatuur - Borstreconstructies met eigen weefsel via microchirurgische vrije perforatorflappenKandidatuur om te worden opgenomen op de lijsten van de verplegingsinrichtingen en plastisch chirurgen, gemachtigd voor het uitvoeren van borstreconstructies met eigen weefsel via microchirurgische vrije perforatorflappenFormulier - Medische huizen - Aanvraag tot afwijking van de forfaitaire betalingAanvraag tot afwijking van de forfaitaire betalingFormulier - Medische huizen - Aanvraag tot het sluiten van een akkoord voor forfaitaire betalingAanvraagformulier om een akkoord voor forfaitaire betaling te sluiten Formulier - Medische huizen - Aanvraag tot het sluiten van een akkoord voor forfaitaire betaling - Bijlage 4Bijlage 4 in met een beschrijving van de organisatie van de zorgcontinuïteit Formulier - Medische huizen - Aanvraag tot uitbreiding van het zorgaanbod van een medisch huis met een forfaitAanvraag tot uitbreiding van het zorgaanbod van een medisch huis met een forfaitFormulier - Medische huizen - Inschrijving van de rechthebbende - AbonnementsformulierInschrijving van de rechthebbende - AbonnementsformulierFormulier - Medische huizen - Kennisgeving van einde inschrijving - Beslissing van het medisch huisKennisgeving van einde inschrijving - Beslissing van het medisch huisFormulier - Medische huizen - Kennisgeving van einde van inschrijving - Beslissing van de ingeschreveneKennisgeving van einde van inschrijving - Beslissing van de ingeschreveneFormulier - Medische voeding thuis: dieetvoeding bestemd - Aanvraag tot terugbetalingAanvraag tot terugbetalingFormulier - Medische voeding thuis: dieetvoeding bestemd - Kennisgeving voor een terugbetalingKennisgeving voor een terugbetalingFormulier - Medische voeding thuis: dieetvoeding bestemd - Terugbetalingsmachtiging BTerugbetalingsmachtiging BFormulier - Medische voeding thuis: dieetvoeding bestemd - Terugbetalingsmachtiging DTerugbetalingsmachtiging DFormulier - Medische voeding thuis: enterale sondevoeding - Anvraag voor tegemoetkomingAnvraag voor tegemoetkomingFormulier - Medische voeding thuis: enterale sondevoeding - Machtiging Machtiging Formulier - Medische voeding thuis: parenterale voeding - Aanvraag tot terugbetalingAanvraag tot terugbetalingFormulier - Medische voeding thuis: parenterale voeding - Machtiging tot terugbetaling Machtiging tot terugbetaling Formulier - Medisch-farmaceutisch overleg - Lokaal MFO-project aan te vragenFormulier om een lokaal MFO-project aan te vragen Formulier - Medisch-farmaceutisch overleg - Lokaal MFO-project aan te vragenFormulier om een lokaal MFO-project aan te vragen - AanvraagformulierFormulier - Medisch-farmaceutisch overleg - Template voor het verslag van een MFO vergaderingTemplate voor het verslag van een MFO vergadering Formulier - Medisch-psycho-sociaal referentiecentrum - Aanvraag voor een tegemoetkomingAanvraagformulier voor een tegemoetkoming van de verzekeringsinstelling in de kosten van de follow-up door een medisch-psycho-sociaal referentiecentrumFormulier - Medisch-psycho-sociaal referentiecentrum - Medisch verslagMedisch verslag dat bij het aanvraagformulier tot tegemoetkoming van de verzekeringsinstelling in de kosten voor de follow-up door een medisch-psycho-sociaal referentiecentrum moet worden toegevoegd.Formulier - Mucoviscidose - Modele voorschrift voor draagbare diffusors of cassettesModele voorschrift voor draagbare diffusors of cassettes Formulier - Orthopedisten - Bijlage 21quater-Zelfrapporteringsformulier voor een mechatronische knie – In te vullen door de patiëntZelfrapporteringsformulier voor een mechatronische knie – In te vullen door de patiënt vanaf 1 februari 2021Formulier - Orthopedisten - Bijlage 21ter - Evaluatiegetuigschrift en geneeskundig voorschrift voor een mechatronische knieEvaluatiegetuigschrift en geneeskundig voorschrift voor een mechatronische knie vanaf 1 februari 2021Formulier - printbare versie van het nieuwe model voor geneesmiddelenvoorschriftFormulier - Sociale derdebetaler - Gegevens van de huisarts voor de betaling door de verzekeringsinstellingVerstrekkingen waarvoor, in het kader van de derdebetalersregeling, de betaling door de verzekeringsinstelling dient te gebeuren binnen de 30 dagen na ontvangst van de stukken door de VIFormulier - TARDISModel van aanvraagformulier van toepassing als overgangsmaatregel voor de aanvragen die vanaf 1 april 2015 ingediend werden via TARDIS en die mislukt zijn op het einde van de elektronische aanvraagFormulier - Vrouwelijke genitale verminking - AanvraagformulierAanvraagformulier om tegemoetkoming in de kosten voor revalidatieverstrekkingenFormulier - Vrouwelijke genitale verminking - Medisch verslagModel van het medisch verslagFormulier - Zuurstof - Attest voor installatie-leveringAttest voor installatie-levering van gasvormige medische zuurstofFormulier - Zuurstof - Behandeling met langdurige zuurstoftherapie thuisBehandeling met langdurige zuurstoftherapie thuisFormulier - Zuurstof - Machtiging tot het vergoedenMachtiging tot het vergoeden van een zuurstofconcentrator waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten isFormulier A21 - Terugbetaling van niet-implanteerbare medische hulpmiddelenVerzoek tot vergoeding van een inhalatieoplossingFormulier A31 - Terugbetaling van niet-implanteerbare medische hulpmiddelenMachtiging voor de vergoeding van een inhalatieoplossingFormulier B31 - Terugbetaling van niet-implanteerbare medische hulpmiddelenAanvraag in voor aflevering van een bloedglucosemeter in het raam van een zorgtraject diabetesFormulier B41 - Terugbetaling van niet-implanteerbare medische hulpmiddelenNotificatie van een programma “educatie en zelfzorg” in bij een patiënt met diabetes type 2Formulier: Bandagisten – Bijlage 93 – Medisch voorschrift voor stomamateriaalMedisch voorschrift voor stomamateriaal (art. 27)Formulier: bijlage 02 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Noodzakelijkheid van een toilet voor een persoon die gedesoriënteerd is in tijd en ruimteFormulier: bijlage 10 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Getuigschrift voor verstrekte hulp - van toepassing vanaf 1 juli 2015 - De bestellingen gebeuren via de site www.medattest.be van SPEOS (bPost)Formulier: bijlage 15bis - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Medisch voorschrift voor de verstrekkingen van brilglazen artikel 30 van de nomenclatuurFormulier: bijlage 15quater - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Medisch voorschrift voor de verstrekkingen van oogprothesen artikel 30 van de nomenclatuurFormulier: bijlage 15ter - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Medisch voorschrift voor de verstrekkingen van contactlenzen artikel 30 van de nomenclatuurFormulier: bijlage 18a - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Medisch voorschrift voor drukkledijFormulier: bijlage 18b - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Kennisgevingsformulier voor drukkledijFormulier: bijlage 21 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Aanvraag om vergoeding van een myo-elektrische prothese - bijgewerkt door staatsblad van 01.09.2014 - erratum 16.09Formulier: bijlage 28 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2004Verzamelgetuigschrift voor verstrekte hulp - model D - honoraria - van toepassing vanaf 1 juli 2015 - De bestellingen gebeuren via de site www.medattest.be van SPEOS (bPost)Formulier: bijlage 29 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Geneesmiddelenvoorschrift - Bijgewerkt tot B.S. van 4-10-2019-ed1Formulier: bijlage 32 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Aanvraag of voorschriftformulierFormulier: bijlage 40a - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks levenFormulier: bijlage 44a - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijkse leven in een centrum voor dagverzorgingFormulier: bijlage 44bis - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Attest van de behandelend arts - ter attentie van de adviserend artsFormulier: bijlage 46a - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven in een psychiatrisch verzorgingstehuis (P.V.T.) - Exemplaar bestemd voor de adviserend artsFormulier: bijlage 46b - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven in een psychiatrisch verzorgingstehuis (P.V.T.) - Exemplaar bestemd voor de administratie van de V.I.Formulier: bijlage 46c - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven in een psychiatrisch verzorgingstehuis (P.V.T.) - Exemplaar terug te zenden aan de instelling.Formulier: bijlage 46d - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven in een psychiatrisch verzorgingstehuis (P.V.T.) - Exemplaar bestemd bij de verzending te bewaren door de inrichtingFormulier: bijlage 47 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Geneeskundig getuigschrift ter staving van de aanvraag van de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven bij verblijf in een psychiatrisch verzorgingstehuis (P.V.T.)Formulier: bijlage 55 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Kankerregistratieformulier voor een nieuwe diagnoseFormulier: bijlage 59 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Formulier betreffende het plaatsen van een prothese 317295 - 317306Formulier: bijlage 60 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003KENNISGEVING voor tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging voor een regelmatige orthodontische behandelingFormulier: bijlage 60bis - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Vroege orthodontische behandeling - melding ter attentie van de adviserend arts om de verzekeringstegemoetkoming te verkrijgen voor de prestaties 305933-305944 en 305955-305966Formulier: bijlage 61 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003AANVRAAG voor tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in het kader van een regelmatige orthodontische behandelingFormulier: bijlage 62 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Mondonderzoek: te overwegen verzorging - bijgewerkt tot staatsblad van 19.01.2018Formulier: bijlage 62bis - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Paradontaal mondonderzoek 301372-301383 - gestandaardiseerd verslagFormulier: bijlage 62ter - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003 - WordFormulier dat als registratie of hernieuwing van registratie dient van de gegevens omtrent de Dentale Conebeam CT (dCBCT), artikel 6, § 17bisFormulier: bijlage 64 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Zorgplan bedoeld voor de volgende geïntegreerde dienst voor thuisverzorgingFormulier: bijlage 67 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Attest m.b.t. sonde- of stomie- voedingFormulier: bijlage 69 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Zorgplan voor een PVS-patiënt bedoeld voor de volgende geïntegreerde dienst voor thuisverzorgingFormulier: bijlage 72 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Zorgtrajectcontract diabetes type 2Formulier: bijlage 73 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Zorgtraject contract chronische nierinsufficiëntieFormulier: bijlage 74 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Notificatie van een beperkt programma voor glycemiecontrole bij een patiënt met diabetes type 2Formulier: bijlage 75 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Tabaksontwenning - document van facturering (KB 31 augustus 2009)Formulier: bijlage 76 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Tabaksontwenning follow-up document (KB 31 augustus 2009)Formulier: bijlage 77 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Notificatieformulier voor bariatrische ingreepFormulier: bijlage 78 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Aanvraag tot registratie als groepering in de huisartsgeneeskundeFormulier: bijlage 79 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Wijziging van de gegevens van een geregistreerde groepering in de huisartsengeneeskundeFormulier: bijlage 80 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Checklist voor de bespreking en opvolging van de preventiemodule door de huisars met zijn patiëntFormulier: bijlage 82 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Aanvraagformulier voor een onderzoek medische beeldvormingFormulier: bijlage 84 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Formulier dat als registratie of hernieuwing van registratie dient van de gegevens omtrent de Conebeam CT (CBCT) - bijgewerkt tot B.S. van 26.2.2019Formulier: bijlage 85 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Zorgprotocol voor patiënten met diabetes type 2Formulier: bijlage 86 - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003Notificatie sterk verhoogd risico op borstkanker (art. 17 en 17bis NGS : verstrekkingen 450354-450365, 459830-459841, 461134-461145Getuigschrift van arbeidsongeschiktheidGetuigschrift van arbeidsongeschiktheid van een persoon die sociaal verzekerd is in een andere Staat dan België en die verblijft of woont in BelgiëMachtiging tot het vergoeden van de dieetvoeding voor medisch gebruik waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is (beperkte geldigheidsduur)Machtiging tot het vergoeden van producten voor dieetvoeding bestemd voor een bijzonder medisch doel waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is (onbeperkte geldigheidsduur)Machtiging van de adviserend arts voor autosondage thuisModel van de machtiging tot vergoeding - A31Model van formulier voor een aanvraag tot terugbetaling - A21Voorschrift in het kader van een aanvraag voor tegemoetkoming van het Bijzonder Solidariteitsfonds