Formulieren voor de artsen

Moet in een gesloten omslag naar de adviserend arts worden gestuurd

Voorschriftformulier

Aanvraag tot machtiging voor de terugbetaling van actieve verbandmiddelen

Aanvraagformulier tot de overeenkomst complexe pancreaschirurgie en bijlagen

Aanvraagformulier tot de overeenkomst complexe slokdarmchirurgie en bijlagen

Akkoord tot machtiging voor de terugbetaling van actieve

Verlenging tussenkomst voor producten voor bijzondere voeding, gebruikt bij gluten/gliadine-allergie of bij graanmeel-allergie zonder glutenallergie

Aanvraag tussenkomst voor producten voor bijzondere voeding, gebruikt bij gluten/gliadine-allergie of bij graanmeel-allergie zonder glutenallergie

Contante betaling van de vergoedbare famaceutische verstrekkingen - van toepassing vanaf 1 januari 2016

Formulier voor uitgestelde aflevering en facturering.

Aanvraag voor een RIZIV-nummer als arts met de bevoegdheidscode -000

Aanvraag voor de basispremie van 1.000 EUR

Persoon die sociaal verzekerd is in een andere Staat dan België en die verblijft of woont in België

Loontrekkende

Zelfstandige

Aanvraag tot oprichting van een LOK

Verandering van LOK- verslaggever

Voorwaarden waaraan patiënt moet voldoen om in aanmerking te komen voor de afschaffing van het persoonlijk aandeel voor de bezoeken en desbetreffende supplementen, die door erkende huisarts of huisarts met verworven rechten worden uitgevoerd.

Formulier dat als registratie of hernieuwing van registratie dient van de gegevens omtrent de Conebeam ct (cbct), artikel 17, § 1, 11° ter.

Betwisting van de beslissing genomen door de Dienst Geneeskundige Verzorging

Betwisting van de beslissing genomen door de Dienst Geneeskundige Verzorging

Medische kennisgeving tot financiële tegemoetkoming voor een patiënt die thuis palliatieve verzorging geniet (bijlage I)

Niet-verplichte template opgesteld door het College van artsen-directeurs in samenwerking met de Technische raad voor kinesitherapie

Niet-verplichte template opgesteld door het College van artsen-directeurs in samenwerking met de Technische raad voor kinesitherapie

Kennisgeving aan de adviserend arts

Kennisgeving voor bijzondere voeding

Aanvraag tot verlenging van de machtiging tot het vergoeden van aangepaste voeding in het kader van coeliakie

Aanvraag tot een tegemoetkoming voor aangepaste voeding in het kader van coeliakie

Machtiging tot het vergoeden van aangepaste voeding in het kader van coeliakie

Aanvraag aan de adviserend arts van de verzekeringsinstelling om tegemoetkoming in de kosten van het multidisciplinair zorgprogramma voor diabetes-zelfregulatie bij adolescenten van 18 jaar of ouder

Aanvraag aan de adviserend arts van de verzekeringsinstelling om tegemoetkoming in de kosten van het multidisciplinair zorgprogramma voor diabeteszelfregulatie bij kinderen jonger dan 18 jaar

Aanvraagformulier voor de opname of de wijziging van een lijst van het materiaal (nieuwe technologie) bedoeld in de “overeenkomsten zelfregulatie diabetes”

Aanvraag voor eenmalige verlenging van het multidisciplinair zorgprogramma van een patiënt < 16jaar (overgangsmaatregel)

Aanvraag voor het multidisciplinair zorgprogramma voor patiënten met een GMD

Aanvraag voor het multidisciplinair zorgprogramma voor patiënten zonder GMD

Aanvraagformulier voor prestaties voor zorgtrajecten

Aanvraag om tegemoetkoming in de kosten van de continue glucosemonitoring

Aanvraag om tegemoetkoming voor continue insuline-infusietherapie thuis bij middel van een draagbare insulinepomp

Kennisgeving aan de adviserend arts als het multidisciplinair zorgprogramma van een zorgtrajectpatiënt beëindigd wordt

Tegemoetkoming in de kosten voor de verstrekkingen

Aanvraag om tegemoetkoming in de kosten van revalidatieverstrekkingen door een curatieve diabetische voetkliniek

Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een eicel(len)donatie.

Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een eicel(len)donatie.

Aanvraag tot tegemoetkoming in de revalidatiekosten

Lijst van de geneesheren

Formulier voor de aanvraag om tegemoetkoming van de verzekeringsinstelling in het kader van de overeenkomst inzake de follow-up van ernstig prematuur geboren kinderen tot de leeftijd van 5,5 jaar

Machtiging van de adviserend arts voor de vergoeding van de magistrale bereidingen die met producten van hoofdstuk IV zijn gemaakt

Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.

Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.

Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.

Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is.

Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een follikelgroeistimulatie behandeling of een intra-uteriene inseminatie behandeling (IUI).

Geneesmiddelen gebruikt bij vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen in het kader van een follikelgroeistimulatie behandeling of een intra-uteriene inseminatie behandeling (IUI).

Standaardformulier ter notificatie voor functionele multidisciplinaire revalidatie

Verplichte vragenlijst bij het aanvraagdossier

Kandidatuur van het ziekenhuis voor toetreding tot de akkoordverklaring

Online-registratieformulier.

Kandidatuur van het ziekenhuis voor toetreding tot de akkoordverklaring

Follow-up formulier - Materiaal gebruikt bij een detoxificatie dialyse bij leverpathologie

Aanvraag voor de schrapping

Registratieformulier - Klepstent in rechter ventrikel outflow pulmonaalpositie

Registratieformulier - Materiaal gebruikt bij een detoxificatie dialyse bij leverpathologie

Formulier voor kandidatuur

Registratieformulier voor klepstent in aortapositie

Ventricular assist device: bridge to transplant

Aanvraagformulier voor vergoeding van een neurostimulator in het kader van OCD

Aanvraagformulier voor vergoeding van een vervangingsneurostimulator in het kader van OCD

Kandidatuur om te worden opgenomen op de lijsten van de verplegingsinrichtingen en plastisch chirurgen, gemachtigd voor het uitvoeren van borstreconstructies met eigen weefsel via microchirurgische vrije perforatorflappen

Aanvraag tot afwijking van de forfaitaire betaling

Aanvraagformulier om een akkoord voor forfaitaire betaling te sluiten

Bijlage 4 in met een beschrijving van de organisatie van de zorgcontinuïteit

Aanvraag tot uitbreiding van het zorgaanbod van een medisch huis met een forfait

Inschrijving van de rechthebbende - Abonnementsformulier

Kennisgeving van einde inschrijving - Beslissing van het medisch huis

Kennisgeving van einde van inschrijving - Beslissing van de ingeschrevene

Aanvraag tot terugbetaling

Kennisgeving voor een terugbetaling

Terugbetalingsmachtiging B

Terugbetalingsmachtiging D

Anvraag voor tegemoetkoming

Machtiging

Aanvraag tot terugbetaling

Machtiging tot terugbetaling

Formulier om een lokaal MFO-project aan te vragen

Formulier om een lokaal MFO-project aan te vragen - Aanvraagformulier

Template voor het verslag van een MFO vergadering

Aanvraagformulier voor een tegemoetkoming van de verzekeringsinstelling in de kosten van de follow-up door een medisch-psycho-sociaal referentiecentrum

Medisch verslag dat bij het aanvraagformulier tot tegemoetkoming van de verzekeringsinstelling in de kosten voor de follow-up door een medisch-psycho-sociaal referentiecentrum moet worden toegevoegd.

Modele voorschrift voor draagbare diffusors of cassettes

Zelfrapporteringsformulier voor een mechatronische knie – In te vullen door de patiënt vanaf 1 februari 2021

Evaluatiegetuigschrift en geneeskundig voorschrift voor een mechatronische knie vanaf 1 februari 2021

Verstrekkingen waarvoor, in het kader van de derdebetalersregeling, de betaling door de verzekeringsinstelling dient te gebeuren binnen de 30 dagen na ontvangst van de stukken door de VI

Model van aanvraagformulier van toepassing als overgangsmaatregel voor de aanvragen die vanaf 1 april 2015 ingediend werden via TARDIS en die mislukt zijn op het einde van de elektronische aanvraag

Aanvraagformulier om tegemoetkoming in de kosten voor revalidatieverstrekkingen

Model van het medisch verslag

Attest voor installatie-levering van gasvormige medische zuurstof

Behandeling met langdurige zuurstoftherapie thuis

Machtiging tot het vergoeden van een zuurstofconcentrator waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is

Verzoek tot vergoeding van een inhalatieoplossing

Machtiging voor de vergoeding van een inhalatieoplossing

Aanvraag in voor aflevering van een bloedglucosemeter in het raam van een zorgtraject diabetes

Notificatie van een programma “educatie en zelfzorg” in bij een patiënt met diabetes type 2

Medisch voorschrift voor stomamateriaal (art. 27)

Noodzakelijkheid van een toilet voor een persoon die gedesoriënteerd is in tijd en ruimte

Getuigschrift voor verstrekte hulp - van toepassing vanaf 1 juli 2015 - De bestellingen gebeuren via de site www.medattest.be van SPEOS (bPost)

Medisch voorschrift voor de verstrekkingen van brilglazen artikel 30 van de nomenclatuur

Medisch voorschrift voor de verstrekkingen van oogprothesen artikel 30 van de nomenclatuur

Medisch voorschrift voor de verstrekkingen van contactlenzen artikel 30 van de nomenclatuur

Medisch voorschrift voor drukkledij

Kennisgevingsformulier voor drukkledij

Aanvraag om vergoeding van een myo-elektrische prothese - bijgewerkt door staatsblad van 01.09.2014 - erratum 16.09

Verzamelgetuigschrift voor verstrekte hulp - model D - honoraria - van toepassing vanaf 1 juli 2015 - De bestellingen gebeuren via de site www.medattest.be van SPEOS (bPost)

Geneesmiddelenvoorschrift - Bijgewerkt tot B.S. van 4-10-2019-ed1

Aanvraag of voorschriftformulier

Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven

Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijkse leven in een centrum voor dagverzorging

Attest van de behandelend arts - ter attentie van de adviserend arts

Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven in een psychiatrisch verzorgingstehuis (P.V.T.) - Exemplaar bestemd voor de adviserend arts

Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven in een psychiatrisch verzorgingstehuis (P.V.T.) - Exemplaar bestemd voor de administratie van de V.I.

Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven in een psychiatrisch verzorgingstehuis (P.V.T.) - Exemplaar terug te zenden aan de instelling.

Aanvraag om de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven in een psychiatrisch verzorgingstehuis (P.V.T.) - Exemplaar bestemd bij de verzending te bewaren door de inrichting

Geneeskundig getuigschrift ter staving van de aanvraag van de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven bij verblijf in een psychiatrisch verzorgingstehuis (P.V.T.)

Kankerregistratieformulier voor een nieuwe diagnose

Formulier betreffende het plaatsen van een prothese 317295 - 317306

KENNISGEVING voor tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging voor een regelmatige orthodontische behandeling

Vroege orthodontische behandeling - melding ter attentie van de adviserend arts om de verzekeringstegemoetkoming te verkrijgen voor de prestaties 305933-305944 en 305955-305966

AANVRAAG voor tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in het kader van een regelmatige orthodontische behandeling

Mondonderzoek: te overwegen verzorging - bijgewerkt tot staatsblad van 19.01.2018

Paradontaal mondonderzoek 301372-301383 - gestandaardiseerd verslag

Formulier dat als registratie of hernieuwing van registratie dient van de gegevens omtrent de Dentale Conebeam CT (dCBCT), artikel 6, § 17bis

Zorgplan bedoeld voor de volgende geïntegreerde dienst voor thuisverzorging

Attest m.b.t. sonde- of stomie- voeding

Zorgplan voor een PVS-patiënt bedoeld voor de volgende geïntegreerde dienst voor thuisverzorging

Zorgtrajectcontract diabetes type 2

Zorgtraject contract chronische nierinsufficiëntie

Notificatie van een beperkt programma voor glycemiecontrole bij een patiënt met diabetes type 2

Tabaksontwenning - document van facturering (KB 31 augustus 2009)

Tabaksontwenning follow-up document (KB 31 augustus 2009)

Notificatieformulier voor bariatrische ingreep

Aanvraag tot registratie als groepering in de huisartsgeneeskunde

Wijziging van de gegevens van een geregistreerde groepering in de huisartsengeneeskunde

Checklist voor de bespreking en opvolging van de preventiemodule door de huisars met zijn patiënt

Aanvraagformulier voor een onderzoek medische beeldvorming

Formulier dat als registratie of hernieuwing van registratie dient van de gegevens omtrent de Conebeam CT (CBCT) - bijgewerkt tot B.S. van 26.2.2019

Zorgprotocol voor patiënten met diabetes type 2

Notificatie sterk verhoogd risico op borstkanker (art. 17 en 17bis NGS : verstrekkingen 450354-450365, 459830-459841, 461134-461145

Getuigschrift van arbeidsongeschiktheid van een persoon die sociaal verzekerd is in een andere Staat dan België en die verblijft of woont in België